CHẨN ĐOÁN VÀ QUẢN LÝ SỚM COPD

Cập nhật lúc : 21-08-2018 15:59:16

NICE-VN 2018:
PHÁT HIỆN SỚM, ĐÁNH GIÁ VÀ QUẢN LÝ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD)


TS.BS Nguyễn Văn Thành
PCT Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam
E-mail: drthanhbk@gmail.com

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Trên tạp chí Respirology năm 2017, Masaharu Nishimura cho rằng GOLD guideline 2017 (tài liệu hướng dẫn thực hành COPD có tính toàn cầu) khuyến cáo dựa trên rất ít dữ liệu nghiên cứu từ khu vực Châu Á-TBD, nơi có nhiều điểm khác biệt không chỉ về bệnh học mà còn về văn hóa, hệ thống chăm sóc y tế so với các nước phương Tây (1). Với quan điểm như vậy, việc áp dụng các khuyến cáo quốc tế, nhất là từ các nước phương Tây, vào Việt Nam cần xét tới tính khả thi đối với hệ thống y tế của chúng ta hiện nay đang có đặc điểm quan trọng là phân tuyến không mang tính ràng buộc trách nhiệm trong chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân COPD. Bệnh nhân COPD thông thường đến khám tại các phòng khám vì triệu chứng đợt cấp. Trong tình huống này, bệnh nhân có thể đi khám ở bất kỳ cơ sở y tế nào và thường được chẩn đoán nhiễm trùng hô hấp cấp hoặc hen phế quản. Sau đợt cấp, thông thường bệnh nhân không được đặt trong một kế hoạch tầm soát, quản lý và điều trị COPD. Với định hướng chẩn đoán và quản lý sớm COPD, đây là những đặc điểm khác biệt quan trọng như Masaharu Nishimura đã lưu ý khi áp dụng GOLD vào Việt Nam.

 Trên phạm vi toàn cầu COPD là một trong số ít các bệnh lý có tỷ lệ tử vong đang tăng (2). Tiên lượng COPD thực sự xấu khi kết hợp với nhiều đợt cấp. Gần 50% bệnh nhân xuất viện vì đợt cấp COPD sẽ tử vong trong 2 năm (3) và khoảng 80% trong 9 năm (4). Trong COPD, sự suy giảm thể chất từ từ khiến cho các biện pháp chẩn đoán sớm và điều trị trị hỗ trợ dường như không được đặt ra một cách tích cực. Những dấu hiệu như mức độ nặng của bệnh, tình trạng dinh dưỡng kém, bệnh tim đồng mắc, trầm cảm, giảm chất lượng sống, tuổi cao cho thấy có kết hợp với tiên lượng xấu (5,6). Làm sao để phát hiện sớm, đánh giá, thực hiện được các biện pháp điều trị và dự phòng là giải pháp chìa khóa để giảm gánh nặng bệnh tật và tử vong. Trong COPD, đợt cấp cần được xem là cơ hội để thực hiện các mục tiêu nêu trên.

2. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN

Bệnh học nền tảng COPD là viêm mạn tính, rối loạn chức năng bảo vệ đặc hiệu và không đặc hiệu dẫn đến phá hủy cấu trúc và suy giảm chức năng sinh lý phổi. Tình trạng bệnh diễn biến chậm, tăng dần nên triệu chứng thường được xem là bình thường, không khiến bệnh nhân quan tâm và đi khám bệnh cho đến khi có đợt cấp, với các triệu chứng nặng hơn (7,8). Tình trạng viêm tạo nên triệu chứng rất thay đổi, không giống nhau giữa người này với người khác (heterogeneous). Trên nền bệnh học như vậy, tính đặc hiệu của triệu chứng là thấp, kể cả triệu chứng khó thở gắng sức và khò khè (9-11) và hay kết hợp đồng thời nhiều triệu chứng hô hấp (9). Hầu hết bệnh nhân chỉ đi khám khi đã cảm thấy khó thở, triệu chứng báo hiệu bệnh đã ở giai đoạn muộn (12). Để chẩn đoán sớm, nhiều nghiên cứu đã đi theo hướng tầm soát những bệnh nhân có nguy cơ cao (case-finding) từ đó xác định chẩn đoán bằng đo chức năng phổi (spirometry). Các yếu tố xác định nhóm người cần tầm soát bao gồm: tuổi (thường từ 35-40 trở lên), hút thuốc hay có nguy cơ phơi nhiễm bụi nghề nghiệp, có ít nhất một trong các triệu chứng hô hấp kéo dài (ho, khạc đàm, khó thở) và thường đi khám bệnh vì nhiễm trùng hô hấp (13,14). Năm 2005, D.B. Price và cs (15) trên cơ sở một khảo sát ở cộng đồng trên những người hút thuốc lá chưa từng được chẩn đoán bệnh hô hấp, chưa từng sử dụng thuốc hô hấp, đã xác định có 8 yếu tố có giá trị hồi quy đa biến có ý nghĩa trong tầm soát COPD là: Tuổi, số thuốc lá đã hút, ho, khạc đàm, ho đàm về sáng, khò khè, BMI và tiền sử dị ứng. Theo các các tác giả giá trị tầm soát (diện tích dưới đường cong, AUC) của 8 yếu tố này 0,81 với độ nhậy là 0,82 và độ đặc hiệu là 0,72 (hình 1). Cũng trong một khảo sát ở cộng đồng, NV Thành và cs (năm 2012) (16) nhận định cùng với các yếu tố lâm sàng như trên, nếu có thêm các thông tin khám lâm sàng, đã từng nhập viện cấp cứu vì bệnh phổi, đã sử dụng thuốc hô hấp (dãn phế quản, corticosteroid) thì AUC rất cao, 0,95. Trong nghiên cứu này các tác giả cũng đề xuất việc sử dụng dụng cụ đo lưu lượng đỉnh (PEF). Nếu giá trị PEF giảm <70% giá trị ước tính kết hợp triệu chứng lâm sàng AUC lên tới 0,99 (bảng 1).

Đường cong ROC đối với bảng câu hỏi cuối cùng (n = 246, AUC=0.8158) (theo DB. Price 2005)

Hình 1. Đường cong ROC đối với bảng câu hỏi cuối cùng (n = 246, AUC=0.8158) (theo DB. Price 2005) (15)

Bảng 1. Bảng điểm chẩn đoán COPD: CT- COPD-S (NV Thành và cs 2012) (16)

Câu hỏi

Trả lời

Điểm

1. Từ 60 tuổi trở lên

Không

69

0

2. Hút thuốc lá (hoặc đã ngưng hút) từ 15 gói-năm trở lên

Không

15

0

3. Khạc đàm (cảm giác đàm từ trong phổi) hàng ngày

Không

13

0

4. Mệt hơn khi gắng sức so với người cùng tuổi

Không

31

0

5. Đã được sử dụng thuốc dãn phế quản

Không

23

0

6. Đã được sử dụng thuốc kháng viêm steroid cho bệnh phổi

Không

16

0

7. Đã đi khám bệnh cấp cứu vì triệu chứng bệnh phổi

Không

25

0

8. Đã đi nhập viện cấp cứu vì triệu chứng bệnh phổi

Không

28

0

9. Nói ngắn hơi

Không

15

0

10. Thở co kéo cơ hô hấp phụ

Không

26

0

11. Nghe phổi thông khí giảm

Không

37

0

12. PEF <70% giá trị lý thuyết

Không

72

0

13. Xquang ngực thường quy có hình ảnh khí phế thũng

Không

88

0

Chẩn đoán COPD khi:

  • Từ mục 1-11: 114 điểm
  • Từ mục 1- 11 + 12 hoặc 13: 210 điểm

 

 

PEF: Peak expiratory flow

 Những nghiên cứu đầu tiên về COPD vào những năm thập niên 50-60 thế kỷ 20 đã ghi nhận các biến đổi bệnh học, nhất là những thay đổi có khuynh hướng mạn tính trên đường thở và phổi ở người hút thuốc lá. Một kết luận quan trọng là đặc điểm tổn thương trên đường thở xuất hiện sớm và toàn bộ, trong khi khí phế thũng xuất hiện muộn hơn, không phải trường hợp nào cũng có và đặc tính khí phế thũng cũng khác so với những trường hợp khí phế thũng do thiếu hụt anpha1-antitrypsin (17-19). Sau đó, khoảng thập niên 60-70, những nghiên cứu sinh lý chức năng hô hấp của người hút thuốc lá đã xác định tình trạng thông khí tắc nghẽn và đường thở nhỏ là vị trí làm tăng trở kháng đường thở chủ yếu. Cũng vào thời điểm đó, COPD được định nghĩa là tình trạng tắc nghẽn với hình ảnh chức năng đặc biệt là giảm FEV1 và giảm tỷ lệ FEV1/FVC (20,21). Macklem PT và cs (năm 2010) (22) cho rằng những thay đổi sớm nhất trong COPD là giảm FVC do hiện tượng khí cạm hơn là giảm FEV­1. Hiện tượng này gây ra do thu hẹp cố định đường thở nhỏ (<2mm đường kính) mà nguyên nhân là dầy thành, xơ hóa, bít tắc. Tình trạng bệnh lý đường thở nhỏ có thể có trước khi phát hiện được tắc nghẽn nếu chỉ dựa vào tỷ lệ FEV1/FVC (23). Ngược lại với hình ảnh tắc nghẽn trong hen, xảy ra chủ yếu ở đường thở lớn hơn và phân bố không đồng đều ngoại trừ hen ở người lớn tuổi và hen hút thuốc lá biểu hiện tương tự COPD. Theo DP. Johns và cs (23), trên đường cong cung lượng thể tích, phân tích khoảng giữa đường thở ra gắng sức (PEF 25-50% và PEF 50%) sẽ cho kết quả đặc hiệu hơn đối với tắc nghẽn đường thở nhỏ trong trường hợp tỷ lệ FEV1/FVC còn bình thường.

 Để chẩn đoán sớm, tầm soát từ cộng đồng đã là hướng đi của nhiều nghiên cứu. Có hai cách tiếp cận tầm soát đó là sử dụng bảng câu hỏi và sử dụng dụng cụ đo chức năng thổi cầm tay (handheld flow meters). Trong một phân tích gộp, Shamil Haroon và cs (năm 2015) cho rằng dụng cụ thổi cầm tay là test chính xác hơn bảng câu hỏi tầm soát COPD (COPD diagnosis questionnaire, CDQ). Trên những người hút thuốc lá, CDQ có độ nhậy chẩn đoán là 64,5% và độ đặc hiệu 65,2% trong khi dụng cụ đo chức năng thổi cầm tay có độ nhậy chẩn đoán là 79,9% và độ đặc hiệu 84,4% (24). Vậy, nhìn một cách tổng thể, việc tầm soát COPD từ cộng đồng có ý nghĩa gì không ?. Trong một tổng quan phân tích bằng chứng Guirguis-Blake JM và cs (năm 2016) (25) đã đặt ra 8 câu hỏi: 1) Có làm giảm được bệnh tật và tử vong, cải thiện chất lượng sống không nếu thực hiện tầm soát cộng đồng trên người từ 40 trở lên, không có triệu chứng, bằng spirometry không test hồi phục phế quản (tHPPQ) ?, 2) Câu hỏi sử dụng tiền tầm soát thực sự có giá trị trong việc xác định nhóm bệnh nhân không triệu chứng có nguy cơ cao hay không ?, 3) Thực hiện test chức năng hô hấp nào để dự đoán một trường hợp COPD không triệu chứng ?, 4) Có tác hại gì không nếu tầm soát bệnh bằng câu hỏi tiền tầm soát và đo chức năng hô hấp ?, 5) Trên người tắc nghẽn không triệu chứng, việc tầm soát có giúp cải thiện được khả năng cung cấp dịch vụ dự phòng không ?, 6) Kể cả đối với dịch vụ dự phòng, trên nhóm tầm soát COPD có gây tác hại gì không ?, 7) Trên bệnh nhân COPD không triệu chứng mức độ nhẹ - trung bình phát hiện qua tầm soát điều trị có giúp cải thiện bệnh tật và tử vong hay không ?, 8) Có tác dụng không mong muốn từ điều trị cho nhóm bệnh nhân này hay không ?. Các tác giả đã kết luận rằng hiện tại không có bằng chứng trực tiếp chứng minh được lợi ích hay tác hại từ việc tầm soát bằng câu hỏi hay dụng cụ đo chức năng hô hấp cầm tay cũng như không có bằng chứng có lợi trên nhóm bệnh nhân không triệu chứng chẩn đoán được bằng tầm soát.

 Không chẩn đoán (undiagnosis) hay chẩn đoán không chính xác (misdiagnosis) là các lỗi phổ biến trong thực hành đối với bệnh nhân COPD. Dữ liệu từ Third National Health and Nutrition Examination Study (NHANES III) (26) cho thấy 63,3% người lớn ở cộng đồng có giảm chức năng hô hấp nhưng không được chẩn đoán nguyên nhân. Nhiều trường hợp chỉ được chẩn đoán COPD khi đến khám vì đợt cấp (27). Ở Úc, trong thực hành của thầy thuốc tuyến y tế ban đầu (primary care, PC), trên 40% bệnh nhân không được chẩn đoán COPD, kể cả khi đã đến khám vì triệu chứng hô hấp (28). Quản lý một trường hợp chẩn đoán đợt cấp COPD khi ra viện là một việc cần làm để giảm đợt cấp và các tác động của nó trên tiến trình bệnh ngay sau đợt cấp hay xuất viện. Ở Mỹ chỉ có 27,3% bệnh nhân đợt cấp COPD được hướng dẫn sử dụng thuốc hít và 59,1% được tiếp tục theo dõi chuyên khoa sau khi ra viện (29).

 Vấn đề sử dụng spirometer trong thực hành COPD, nhất là ở tuyến y tế ban đầu, luôn có những mâu thuẫn. Mặc dù spirometry luôn được nhắc đến như “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán nhưng từ các đánh giá thực tế, spirometry luôn được sử dụng dưới mức cả về chỉ định lẫn chất lượng. Trong một khảo sát ở Úc, trích từ hồ sơ bệnh nhân chẩn đoán COPD, chỉ có 65% bệnh nhân có tắc nghẽn cố định sau tHPPQ. Hầu hết bệnh nhân chẩn đoán hen và COPD không thực hiện tHPPQ (30). Ở Anh (năm 2012) trong một nghiên cứu đánh giá lại các hồ sơ bệnh nhân đang quản lý và điều trị COPD các tác giả nhận thấy có 12,1% các trường hợp chẩn đoán COPD không dựa trên các tiêu chuẩn spirometry (31). Cũng với cách đánh giá như trên, một nghiên cứu ở Anh (năm 2008) nhận định tình trạng chẩn đoán không dựa trên tHPPQ làm chẩn đoán COPD quá mức và không đánh giá đúng mức độ nặng của tình trạng tắc nghẽn (32). Năm 2015, một nghiên cứu ở Thái-lan ghi nhận chẩn đoán và điều trị dưới mức xảy ra ở nông thôn cũng giống như ở thành thị (33).

 Giống như chẩn đoán hen, chẩn đoán COPD dường như được xem là công việc của bác sỹ chuyên khoa (34) hơn là của các thầy thuốc chăm sóc sức khỏe ban đầu, của bác sỹ đa khoa. Ở tuyến y tế ban đầu (bác sỹ đa khoa, bác sỹ gia đình) spirometry lại ít khi được thực hiện (35). Trong khi kết quả đo từ các bác sỹ đa khoa thường có lỗi và có khuynh hướng đánh giá thấp mức độ giảm chức năng hô hấp ( 36). Nhìn từ góc độ khác, trên những bệnh nhân đã có chẩn đoán COPD và điều trị, trong một nghiên cứu ở cộng đồng năm 2007 ở Bỉ (37), chỉ có khoảng 1/3 số bệnh nhân được test spirometry, mặc dù các bác sỹ cho rằng chẩn đoán COPD như vậy là không chắc chắn trên một nửa số bệnh nhân. Khi phân tích nguyên nhân khiến cho thực hành COPD không được như các guideline khuyến cáo cần phải đề cập tới 2 khía cạnh: 1) Trở ngại thực tế khi triển khai spirometry trong thực hành thường quy và 2) Giá trị của chẩn đoán COPD không spirometry. Trong một nghiên cứu, các bác sỹ đa khoa cho rằng việc thực hiện spirometry có những trở ngại như sau: Thiếu khả năng duy trì chất lượng hoạt động tốt trang thiết bị, thiếu kiến thức trong việc thực hiện đo, bệnh nhân không sẵn sàng thực hiện, tăng chi phí khám và quản lý, tăng thời gian khám, không đủ tự tin phân tích kết quả (38). Từ đó thái độ ứng sử với thực hành trong COPD như sau: Miễn cưỡng thực hiện một chẩn đoán chính thức, cho rằng thuật ngữ “khí phế thũng” bệnh nhân không thích, nghĩ rằng COPD không phải là từ dễ hiểu khi giải thích cho bệnh nhân, không quan tâm tới sự khác biệt về spirometry giữa hen và COPD, lo ngại rằng kết quả sprirometry bình thường sẽ không khuyến khích được bỏ thuốc lá, xem COPD là trạng thái bệnh mạn tính cũng như nhiều bệnh khác và thường không phải là quan trọng nhất, chỉ định thuốc dựa trên đáp ứng lâm sàng, không cho rằng theo dõi spirometry là hữu ích cho bệnh nhân (38). Cũng không thể nói những lý giải như trên là hoàn toàn vô lý. Như vậy, nếu không có quy trình tiếp cận chẩn đoán một cách rõ ràng và hệ thống, việc chẩn đoán quá mức hay dưới mức là hoàn toàn có thể xảy ra. Dự án PLATINO (Mỹ La-tinh năm 2005) phân tích trong số 578 bệnh nhân được xác định là COPD có 28,3% bệnh nhân chẩn đoán trước đó không đúng và 15,8% bệnh nhân COPD không được chẩn đoán trước đó. Chỉ có khoảng một nửa (52,3%) số bệnh nhân được chẩn đoán COPD trước đó là đúng (39) (hình 2). Ở Việt Nam, chúng ta cũng không có cơ sở để nói rằng thực trạng chẩn đoán, quản lý điều trị COPD ở cộng đồng, nhất là ở y tế tuyến chăm sóc ban đầu, có thể tốt hơn. Chúng ta còn thiếu dữ liệu đánh giá thực trạng chẩn đoán COPD ở cộng đồng. Theo NV Nhung (năm 2011): “Chỉ có một số ít bệnh nhân được quản lý thích hợp và điều trị hiệu quả” mà nguyên nhân được cho là do có những bất cập của hệ thống y tế hiện nay trong đó có vai trò của Bảo hiểm y tế và những vấn đề giống như đã ghi nhận của các nước khác (như hiểu biết của người dân về bệnh, kiến thức và năng lực chuyên môn của cán bộ y tế, nhất là tuyến y tế cơ sở) (40). Một thực tế đáng ngại là ngay cả khi bệnh nhân vào đợt cấp cần nhập viện điều trị, khi xuất viện, thông thường bệnh nhân không có một kế hoạch đặt trong một hệ thống theo dõi, chẩn đoán và có các biện pháp điều trị thích hợp (40). Từ những nghiên cứu trích dẫn từ các nước kinh tế phát triển là những nơi chi phí an sinh xã hội cao, tài liệu hướng dẫn được cập nhật thường xuyên, hệ thống y tế và cơ sở vật chất phục vụ chăm sóc ban đầu hoàn chỉnh cho thấy vấn đề chẩn đoán và điều trị COPD, vấn đề sử dụng spirometry như khuyến cáo vẫn còn là trở ngại khách quan và là một thách thức lớn đối với thực hành chuẩn, nhất là đối với GP (41,42). Bên cạnh các đề xuất đã có từ những nghiên cứu cộng đồng như tăng cường kiến thức về COPD và năng lực thực hành spirometry cho PC, tăng cường tuyên truyền cho cộng đồng còn chưa có bằng chứng sẽ tạo ra được hiệu quả bền vững (34) thì một giải pháp khả thi và phù hợp hơn với thực tế Việt Nam là rất cần thiết.

Tỷ lệ bệnh nhân có spirometry và đặc điểm chẩn đoán trước nghiên cứu, dự án PLATINO (*p <0.0001 so với chẩn đoán đúng, †p <0.001 so với chẩn đoán đúng)

Hình 2. Tỷ lệ bệnh nhân có spirometry và đặc điểm chẩn đoán trước nghiên cứu, dự án PLATINO (*p <0.0001 so với chẩn đoán đúng, †p <0.001 so với chẩn đoán đúng).

 Trong một chương trình tầm soát ở Bỉ năm 2006 trên bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ cao (tuổi từ 40, hút thuốc lá hoặc sống trong môi trường ô nhiễm bụi, có triệu chứng hô hấp mạn tính) đến khám tại các cơ sở y tế của GP cho thấy tỷ lệ mắc COPD khá cao, 46,6%. Trong số này, gần 2/3 số bệnh nhân được phát hiện mới nhờ áp dụng các biện pháp hỗ trợ của chương trình tầm soát. Số bệnh nhân bỏ sót chẩn đoán có tuổi trung bình trẻ hơn và có thường có triệu chứng thở khò khè nghe thấy được (objective wheezing) đơn thuần nhiều hơn so với bệnh nhân được chẩn đoán COPD (43). Kết quả nghiên cứu này cho thấy trên bệnh nhân đến các cơ sở y tế khám và trên bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tỷ lệ mắc COPD rất cao và nếu không chủ động tầm soát sẽ có nhiều khả năng bỏ sót bệnh.

3. CHẨN ĐOÁN SỚM

Quan niệm truyền thống xem COPD như là một bệnh tiến triển đáp ứng điều trị kém. Can thiệp duy nhất có thể làm thay đổi quá trình tiến triển của bệnh là cai nghiện thuốc lá. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây đã xem xét lại quan niệm này. Khoảng thời gian suy giảm nhanh nhất chức năng phổi có thể xảy ra sớm hơn nhiều so với quan niệm trước đây, và trong giai đoạn sớm, các chiến lược khám xét tích cực, nỗ lực chấm dứt hút thuốc lá và việc bắt đầu điều trị có thể mang lại nhiều lợi ích (44) (hình 3). Biện pháp khắc phục phù hợp là sửa đổi phương pháp chẩn đoán hiện tại và chấp nhận các phương thức thay thế có thể cho phép xác định sớm bệnh nhân mắc bệnh (45-51). Để có thể chẩn đoán sớm COPD, thực hành lâm sàng cần chấp nhận một tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán quá mức (như viêm phế quản mạn, hen phế quản). Mặc dù vậy, trên những trường hợp này, trong khi chờ có sự xác định lại của spirometry thì các liệu pháp trị liệu tức thì trong một thời gian ngắn như thuốc dãn phế quản, ngưng thuốc lá là hoàn toàn toàn cần thiết. Đổi lại, chẩn đoán sớm giúp làm tăng tỷ lệ các trường hợp bệnh chưa vào giai đoạn nặng và từ đó sẽ có nhiều cơ hội điều trị hơn (52-54), chi phí chăm sóc y tế thấp hơn (54-57).

Tốc độ thoái giảm CNHH nhanh nhất ở giai đoạn II (trung bình)

Hình 3. Tốc độ thoái giảm CNHH nhanh nhất ở giai đoạn II (trung bình) (44)

Các nghiên cứu cho thấy chẩn đoán COPD trong thực hành hàng ngày (không phải từ các nghiên cứu điều tra dịch tễ) thông thường là đã ở giai đoạn nặng và rất nặng (26, 58, 59). Trong khi ngược lại, chẩn đoán sớm từ cộng đồng giúp tăng chẩn đoán được ở giai đoạn nhẹ và trung bình (55, 60). Ý nghĩa của chữ “sớm” trong phát hiện và chẩn đoán sớm là ở chỗ chẩn đoán được COPD ngay từ lần đầu tới y tế khám và/hoặc chẩn đoán được COPD ở giai đoạn sớm. Đây thông thường là công việc của tuyến y tế ban đầu. Ở đây, việc kết hợp chẩn đoán bằng spirometry trên những người có nguy cơ cao là chiến lược hiệu quả (61). Spirometry nên được tập trung trên những người trung niên hút thuốc lá. Bằng cách như vậy, một tỷ lệ rất đáng kể COPD được chẩn đoán thêm (62,63). Biện pháp làm tăng tính thực hành là sử dụng bảng câu hỏi (questionnaire) tầm soát trước trên nhóm có nguy cơ bằng các câu hỏi (thí dụ bảng câu hỏi IPAG, Hội Hô hấp và Chăm sóc ban đầu, Anh) (bảng 2) (64) hay các bảng yếu tố nguy cơ của DB. Price và cs (15) như đã trình bày ở trên.

Bảng 2. Bảng câu hỏi tầm soát COPD của IPAG (64)

Câu hỏi

Trả lời

Điểm

Bao nhiêu tuổi ?

40-49

50-59

60-69

≥ 70

0

4

8

10

Lượng thuốc lá đang (hoặc đã) hút (gói-năm)

0-14

15-24

25-49

≥ 50

0

2

3

7

BMI

<25.5

25.4-29.7

>29.7

5

1

0

Có bị ho khi thay đổi thời tiết không

Không

3

0

Có khạc đàm ngay cả khi không bị cảm

Không

3

0

Có khạc đàm vào buổi sáng khi thức dậy không

Không

3

0

Có bị khò khè không

Không

Thỉnh thoảng hoặc thường xuyên

0

4

Có bao giờ bị dị ứng không

Không

3

0

Tổng số ≥ 17 điểm là có nguy cơ cao COPD

 

 

 Bệnh nhân không được quản lý điều trị như một trường hợp COPD sẽ ở trong 2 trạng thái: 1) Có bệnh nhưng không biết bệnh nên không đi khám mặc dù có hay không triệu chứng, kể cả đợt cấp và 2) Có đi khám vì triệu chứng hô hấp hoặc đợt cấp nhưng không được chẩn đoán hoặc được chẩn đoán nhưng không được quản lý điều trị. Trong khi lợi ích thực từ việc tầm soát (screening) COPD ở cộng đồng hiện nay vẫn còn bị hoài nghi (65,66) thì việc xác định một trường hợp COPD bằng chẩn đoán lâm sàng để có hướng tác động điều trị sớm, nhất là tác động không dùng thuốc, là rất cần thiết. Tầm soát lâm sàng nên bắt đầu từ nhóm có triệu chứng hô hấp, nhất là đợt cấp tái diễn hơn là tầm soát ngay bằng spirometry trên người không có triệu chứng vì dễ rơi vào bẫy giới hạn thấp bình thường (LLN), nhất là ở giai đoạn I, II (67,68). Với phân tích như vậy, thái độ phù hợp nhất là tiếp cận COPD từ những đợt cấp. Một nghiên cứu thực hiện khảo sát thực hành ở y tế ban đầu trên một số lượng lớn bệnh nhân ho cấp tính tới khám, nếu chỉ xác định bằng 2 yếu tố: >40 tuổi và có hút thuốc lá thì đã có 79,8% bệnh nhân khai đã có triệu chứng hô hấp mạn tính. Nhóm có triệu chứng hô hấp mạn tính có tuổi đời cao hơn, tỷ lệ phơi nhiễm nhiều hơn và chất lượng sống thấp hơn. Đặc biệt là ở nhóm bệnh nhân có triệu chứng hô hấp mạn tính số lần đã đi khám trong 12 tháng trước nhiều hơn và đã được điều trị kháng sinh nhiều hơn (69). Một nghiên cứu khác phân tích bệnh nhân đợt cấp COPD sau khi xuất viện cho thấy tỷ lệ tử vong trong 90 ngày là 5%. Cũng trong 90 ngày, có 37% bệnh nhân tái nhập viện và trong số đó tử vong là 6,5%. Nếu gộp chung, cả tử vong trong và ngoài bệnh viện sau 90 ngày là 11,6% (70). Tỷ lệ tái nhập viện và tử vong từ nghiên cứu này cho thấy hình ảnh tiên lượng rất xấu của bệnh nhân đợt cấp, nhất là đợt cấp nhập viện. Những phân tích như trên là cơ sở để nhấn mạnh việc cần thiết phải chẩn đoán lâm sàng COPD ngay khi tiếp cận lần đầu trên bệnh nhân có những yếu tố nguy cơ cao COPD. Bằng một lộ trình theo dõi và xử trí hợp lý sẽ không chỉ làm tăng khả năng chẩn đoán COPD mà còn làm giảm gánh nặng bệnh tật và tử vong.

 Mặc dù đánh giá thông khí phổi bằng spirometry là tiêu chuẩn xác định COPD nhưng thực hiện spirometry vì nhiều lý do không phải là cách để tầm soát bệnh (case-finding) nên cũng không thể áp dụng thường quy trong điều kiện thực hành ở tuyến chăm sóc sức khỏe ban đầu. Trong khi đó, một thực tế quan trọng là hầu hết bệnh nhân COPD lại có nhu cầu cần được chẩn đoán và chăm sóc ở y tế tuyến chăm sóc ban đầu. Vậy đâu là giải pháp khả thi nhất với tiêu chí phát hiện và chẩn đoán sớm COPD.

Đường cong ROC chẩn đoán tắc nghẽn đường thở

Hình 4. Đường cong ROC chẩn đoán tắc nghẽn đường thở (71)

 Rất nhiều nghiên cứu đã đi theo hướng đánh giá phương pháp tầm soát lâm sàng và xác định COPD bằng spirometry. Năm 2008, Fernando J. Martinez và cs (71) xây dựng bảng câu hỏi tầm soát COPD (gọi là COPD-PS: COPD population screener) với 5 yếu tố được xác định là có ý nghĩa giúp xác định một trường hợp có tắc nghẽn đường thở cố định (fixed airway obstruction), gồm khó thở, ho đàm, hạn chế hoạt động thể lực, hút thuốc lá và tuổi. Khả năng dự đoán tắc nghẽn đường thở cố định của 5 yếu tố này trên phân tích ROC có diện tích dưới đường cong (AUC) là 0,81 và độ tin cậy (r) là 0,91 (hình 4). Phương pháp tầm soát lâm sàng cần đơn giản, dễ áp dụng và có hiệu quả xác định cao (72). Áp dụng tầm soát lâm sàng để chẩn đoán COPD giúp làm tăng tỷ lệ chẩn đoán bệnh sớm (55). Các diễn đạt của thầy thuốc rõ ràng, đơn giản và có tính chia xẻ sẽ giúp bệnh nhân dễ chấp nhận hơn, kể cả ở giai đoạn nặng (73). Điều này là quan trọng làm tăng tuân thủ hướng dẫn của thầy thuốc, nhất là bỏ thuốc lá (74).

 Hiện nay ở Việt Nam, để tiếp cận chẩn đoán sớm COPD chúng ta vẫn còn những khoảng trống (Với ai?, Ở đâu? Và bằng cách nào?). Trở ngại thực tế trong việc áp dụng spirometry trong chẩn đoán sớm như đã phân tích từ các đánh giá thực hành ở các nước kinh tế phát triển là một thách thức mà Việt Nam, với những đặc điểm riêng như đã phân tích, cần có giải pháp có tính thực tế cao. Trong một nghiên cứu ở Australia (75), các tác giả vừa sử dụng bảng câu hỏi IPAG vừa kết hợp sử dụng cụ thổi cầm tay để đo giá trị FEV1/FEV6 (PiKO-6 spirometer) cho thấy có hiệu quả chẩn đoán cao với AUC là 0,85. Với điểm cắt giá trị FEV1/FEV6 <75%, độ nhậy chẩn đoán COPD của phương pháp này là 81% và độ đặc hiệu là 71% (hình 5). Ở Đan-mạch, năm 2017, một nhóm tác giả đã thực hiện nghiên cứu xác định tương quan giữa chẩn đoán bằng spirometry theo tiêu chuẩn GOLD guideline và dụng cụ điện tử thổi cầm tay (COPD-6) trên quần thể có nguy cơ cao COPD ở các cơ sở PC. Trên nhóm FEV1/FEV6 <0,7, chẩn đoán xác định COPD lại bằng spirometry là 95,5%. Một con số rất cao thể hiện giá trị của việc chẩn đoán kết hợp giữa tầm soát lâm sàng và đánh giá tắc nghẽn bằng dụng cụ thổi cầm tay (76).

Biểu đồ thể hiện tương quan giữa giá trị spirometry với FEV1/FEV6

Hình 5. Biểu đồ thể hiện tương quan giữa giá trị spirometry với FEV1/FEV6

 Lưu lượng đỉnh kế (peak flow metter) và PEF hay còn gọi là lưu lượng đỉnh (peak expiratory flow) là dụng cụ và thông số chức năng đã khá phổ biến trong thực hành ở Việt Nam, nhất là trong hen. PEF có thể là thông số đại diện cho FEV1 trong việc đánh giá tắc nghẽn được không?. Trong một nghiên cứu năm 2015 có tựa đề: “ PEFR đại diện cho FEV1 trong việc phân loại nặng COPD” (77), các tác giả Thái-Lan nhận thấy cả giá trị tuyệt đối và giá trị tỷ lệ so với lý thuyết, PEFR và FEV1 đều có tương quan mạnh (r=0.76, p<0.001 và r=0.87, p<0.001, theo thứ tự). Trên tạp chí Thorax (năm 1999) (78) có đăng ý kiến bình luận (letters to the editor) của 2 tác giả với tựa đề “FEV1 và PEF trong quản lý COPD”. Một ý kiến cho rằng PEF có mối tương quan chặt với FEV1 (r= 0,95; p<0.001) và cho rằng thực hành hàng ngày của GP không tiện sử dụng spirometry trong khi giá trị cộng thêm của test này khi đã có kết quả PEF là không nhiều. Ý kiến thứ hai cho rằng PEF không thể thay thế FEV1 trong thực hành chẩn đoán và điều trị COPD được vì PEF không phân biệt được tắc nghẽn với hạn chế, PEF không phân tích được mức độ tác động của đường thở nhỏ và PEF không phân loại được mức độ tắc nghẽn. Nếu từ từng góc độ nhìn nhận vấn đề, cả hai ý kiến trên đều có lý. Tuy nhiên, cần xác định vai trò của PEF trong COPD là tầm soát những trường hợp sẽ thích hợp (eligible) với chỉ định spirometry tiếp theo. Và, ở một chừng mực nào đó, với thông tin tiền sử, khám lâm sàng và Xquang ngực, giá trị cộng thêm từ việc đo spirometry đúng là không nhiều. Như vậy PEF cùng với tầm soát lâm sàng sẽ giúp cải thiện thực hành COPD, ít nhất là ở PC, và giúp chẩn đoán sớm. Trong một nghiên cứu mô tả cắt ngang, Hannah Jackson và cs (năm 2006) (79) cho rằng PEF <80% giá trị lý thuyết sẽ giúp phát hiện trên 90% các trường hợp COPD ở cộng đồng, bao gồm cả những trường hợp tắc nghẽn trung bình và nặng. Trong nghiên cứu này có một tỷ lệ cao những người hút thuốc lá có tắc nghẽn khi đo PEF nhưng được xem là dương tính giả khi kiểm chứng lại với spirometry. Tuy nhiên, nhìn theo một cách khác, các tác giả của nghiên cứu cho rằng PEF đã giúp tăng chẩn đoán những trường hợp nhẹ mà các tiêu chuẩn chẩn đoán chặt chẽ đang được sử dụng đã bỏ sót và xem PEF như là một cách rất tốt phát hiện COPD ở cộng đồng. Với cách tiếp cận như vậy, khả năng cải thiện chất lượng phát hiện sớm, có những tác động quản lý và điều trị sớm cho bệnh nhân là khả thi hơn so với việc áp dụng spirometry một cách bắt buộc. Từ một cách nhìn rất đơn giản, gần đây Hiệp hội Lồng ngực Mỹ có một bài viết trên tạp chí American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine với tựa đề: “Tiếp cận mới để xác định một bệnh nhân không COPD” (80) cho rằng với các yếu tố lâm sàng tầm soát và PEF, các thầy thuốc PC sẽ có thể chẩn đoán được COPD nhiều hơn. Các yếu tố lâm sàng cần được tầm soát đơn giản, chỉ bao gồm: phơi nhiễm khói bụi, triệu chứng hô hấp, khó thở, hạn chế vận động thể lực và thường có đợt cấp (cảm, viêm phế quản, viêm phổi) trong 12 tháng trước đó (gọi là triệu chứng CAPTURE: COPD Assessment in Primary Care to Identify Undiagnosed Respiratory Disease & Exacerbation Risk). Với CAPTURE và PEF, khả năng chẩn đoán COPD với AUC lên tới 0,9057 (hình 6).

Đường cong ROC giá trị chẩn đoán COPD bằng triệu chứng CAPTURE, PEF và PEF+CAPTURE

Hình 6. Đường cong ROC giá trị chẩn đoánCOPD bằng triệu chứng CAPTURE, PEF và PEF+CAPTURE

4. CHẨN ĐOÁN THEO ĐỊNH HƯỚNG PHENOTYPE

Như trên có đề cập, định hướng điều trị, nhất là điều trị thuốc cần được xác định ngay từ khi có chẩn đoán. GOLD guideline cũng như nhiều tài liệu hướng dẫn quốc gia (81) đều đề xuất chẩn đoán và xác định kiểu hình (phenotype) ngay từ đầu để quyết định điều trị. Trong các yếu tố xác định phenotype, tính chất nhiều đợt cấp (từ 2 đợt cấp hoặc từ 1 đợt cấp cần nhập viện điều trị trong 12 tháng trước trở lên) là thông số mang tính định lượng nên khá khách quan và được hầu hết các tài liệu hướng dẫn quốc gia xem là yếu tố quan trọng để xác định phenotpye (81).

 Định hướng phenotype là tiếp cận sát với bản chất bệnh học (82). Về bệnh học COPD, chúng ta đã đưa ra khá nhiều cơ chế như tác động từ môi trường (thuốc lá và ô nhiễm không thuốc lá), nhiễm trùng, tự miễn dịch cùng với nhiều phenotype COPD như khí phế thũng, viêm phế quản mạn tính, viêm phế quản mạn tính dạng hen. Tuy nhiên chúng ta vẫn còn thiếu hiểu biết chính xác bệnh học COPD, nhất là sự tác động có tính tương tác, diễn biến theo thời gian của các yếu tố sinh bệnh và đợt cấp. Trong bối cảnh như vậy, việc định hướng phenotype trước khi quyết định điều trị và chọn đợt cấp là thông số tham chiếu quan trọng nhất là hoàn toàn hợp lý. GOLD guideline 2018 (83) cũng đã đặt ra ba bước tiếp cận, phân loại COPD trước khi điều trị gồm: Xác định chẩn đoán, đánh giá mức độ tắc nghẽn và xác định tính chất ít hay nhiều đợt cấp.

 Theo Masaharu Nishimura như đã trích dẫn ở đầu bài viết (1), trong GOLD guideline phiên bản năm 2018, những thuật ngữ sử dụng để hướng dẫn điều trị dựa trên phân nhóm A-D, nhất là nhóm D không cụ thể và dễ gây lẫn lộn. Một nghiên cứu được thực hiện ở Anh (năm 2014) (84) theo dõi chỉ định sử dụng thuốc theo guideline trong 24 tháng cho thấy có một tỷ lệ cao bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị so với trị liệu ban đầu (hình 7). Sự thay đổi quá nhiều này có thể giải thích theo hai hướng: 1) Trị liệu thiếu đồng bộ (thuốc và không thuốc) làm cho hiệu quả điều trị kém; 2) Trị liệu khởi đầu dựa trên khuyến cáo không rõ ràng và đã không hướng tới việc cải thiện triệu chứng và cơn cấp. Kinh nghiệm này cho thấy cần phải có cách tiếp cận sớm, ngay từ đầu, toàn diện và hướng tới giảm triệu chứng và cơn cấp.

Tỷ lệ bệnh nhân duy trì phác đồ điều trị sau 24 tháng

Hình 7. Tỷ lệ bệnh nhân duy trì phác đồ điều trị sau 24 tháng

Phương tiện sẵn có để chẩn đoán trong thực hành lâm sàng ở Tây Ban Nha

Hình 8. Phương tiện sẵn có để chẩn đoán trong thực hành lâm sàng ở Tây Ban Nha (86)

 Cũng theo cách nhìn của Masaharu Nishimura (1), phác đồ điều trị và khuyến cáo thực hành cần dựa trên tình hình năng lực của hệ thống y tế một cách cụ thể. Tính phân tuyến và hợp tác giữa các tuyến chức năng là rất cần thiết để đạt được hiệu quả cao nhất cả về chiều rộng lẫn chiều sâu trong chăm sóc bệnh nhân gồm cả COPD và các bệnh đồng mắc (85). Một đánh giá năng lực thực hành của PC và chuyên khoa phổi ở Tây-Ban-Nha năm 2017 (86) cho thấy giữa hai tuyến này cơ bản năng lực không khác nhau trong chỉ định spirometry và tHPPQ, Xquang ngực, xét nghiệm IgE máu và xét nghiệm BCAT đàm (hình 8). Thực tế ở Việt Nam lại rất không giống như vậy. Năng lực của hệ thống y tế rất khác nhau giữa các tuyến nên phác đồ cũng cần cụ thể dựa trên sự khác biệt nếu có này. Theo cách nhìn như vậy, năm 2018, Nga xây dựng guideline (87) và cho rằng guideline thực hành cần: Gắn kết được với tình hình quốc gia và địa phương; Phù hợp với đặc điểm và năng lực của hệ thống y tế Nga và Không sử dụng phân nhóm theo A-D để cho đơn giản và dễ thực hiện (hình 9). Guideline này khởi đầu điều trị dựa trên phân loại bệnh nhân theo ít hay nhiều triệu chứng (dựa vào CAT hoặc mMRC) mà không sử dụng phân loại mức độ tắc nghẽn FEV1 (điều mà chúng ta không cần lệ thuộc vào spirometry). Sau đó điều chỉnh phác đồ chủ yếu căn cứ vào đặc điểm bệnh nhân có ít hay nhiều đợt cấp. Cách tiếp cận điều trị thuốc của guideline Nga 2018 dễ áp dụng hơn, rõ hơn so với GOLD guideline 2018. Tuy nhiên vẫn còn ba vấn đề mà khuyến cáo này chưa thật sự rõ: 1) Nhóm bệnh nhân nhiều đợt cấp nên chọn điều trị phác đồ có ICS ngay hay không; 2) Xác định nhóm ưu thế nhiều đợt cấp không nhiễm khuẩn (predominatly non-infectious exacerbations) để điều trị phác đồ kết hợp ICS bằng cách nào và 3) Quy trình chẩn đoán, nhất là chẩn đoán sớm, nên thế nào cho phù hợp với thực tế Nga.

Điều trị COPD bằng thuốc

Hình 9. Điều trị COPD bằng thuốc (87)

Theo dõi và điều trị tích hợp trong một hệ thống ngay sau xuất viện vì đợt cấp làm giảm nguy cơ tái nhập viện vì đợt cấp

Hình 10. Theo dõi và điều trị tích hợp trong một hệ thống ngay sau xuất viện vì đợt cấp làm giảm nguy cơ tái nhập viện vì đợt cấp (89)

 Quản lý một trường hợp chẩn đoán đợt cấp COPD khi ra viện là việc cần làm để chẩn đoán sớm, làm giảm đợt cấp và các tác động của nó trên tiến trình bệnh ngay khi bệnh nhân xuất viện. Trong một nghiên cứu ở Hy-lạp năm 2015 quy mô quốc gia (nghiên cứu GOLDEN) (88) phân tích các yếu tố nguy cơ có đợt cấp tái diễn ghi nhận không chẩn đoán COPD và không sử dụng thuốc điều trị là nguy cơ làm tăng có ý nghĩa đợt cấp và đợt cấp nhập viện điều trị. Do vậy bắt đầu đánh giá ngay từ đợt cấp với chẩn đoán lâm sàng COPD sẽ giúp giảm nguy cơ đợt cấp do tăng chẩn đoán, hướng dẫn sử dụng thuốc sớm và thực hiện các tư vấn phòng bệnh. Việc tích hợp các biện pháp chăm sóc chuẩn, mặc dù đơn giản, ít can thiệp trong sự kết nối các cơ sở chăm sóc vào một hệ thống ngay khi đợt cấp xuất viện cũng có thể làm giảm đợt cấp nhập viện sau đó (HR=0.55, 95% CI 0.34–0.87, p-0.01) (89) (hình 10). Ở Mỹ, trên bệnh nhân đợt cấp nhập viện, chỉ có 27,3% bệnh nhân đợt cấp COPD được hướng dẫn sử dụng thuốc hít và 59,1% được tiếp tục theo dõi chuyên khoa khi ra viện. Theo dõi sau đợt cấp và thực hiện gói chăm sóc COPD ngay sau đợt cấp, trong đó gồm cả tư vấn hướng dẫn, sẽ làm giảm gánh nặng bệnh tật, chi phí điều trị, thời gian sử dụng corticosteroid và tái nhập viện mặc dù có thể làm tăng tỷ lệ mắc bệnh (90).

 Triệu chứng hô hấp, mức độ nặng của tình trạng tắc nghẽn và chất lượng sống của bệnh nhân là tiêu đề của một nghiên cứu ở Na-uy năm 2007. Trên một số lượng lớn bệnh nhân được phân tích nghiên cứu này cho thấy triệu chứng lâm sàng tương quan với chất lượng cuộc sống mạnh hơn giá trị FEV1 (91). Trong khi chưa chứng minh được một cách rõ ràng hiệu quả của trị liệu thuốc đối với tốc độ thoái giảm FEV1, bằng điều trị thuốc, chúng ta vẫn có cơ hội làm giảm triệu chứng, giảm đợt cấp và tăng chất lượng sống cho bệnh nhân COPD ( 92, 93). Tuy nhiên lựa chọn thuốc điều trị như thế nào, nhất là khi khởi đầu, vẫn còn phức tạp.

 COPD với cơ chế bệnh học đa dạng và biểu hiện bằng nhiều phenotype. Việc định nghĩa và xác định phenotype để tiếp cận điều trị ngay từ đầu là cần thiết. Thí dụ phenotype khí phế thũng đáp ứng kém với các thuốc kháng viêm, ICS không thể hiện được hiệu quả trên những trường hợp viêm do giảm men histone deacetylase-2 do ICS cần thông qua cơ chế với men này để khống chế hoạt hóa các gen viêm (94). Ngược lại ICS/LABA lại thể hiện có lợi nhất trên nhóm bệnh nhân COPD có chẩn đoán hen trước đó, COPD tăng BCAT (95-99).

Tiếp cận COPD dựa trên mức độ tắc nghẽn và tăng BCAT máu ngoại vi

Hình 11. Tiếp cận COPD dựa trên mức độ tắc nghẽn và tăng BCAT máu ngoại vi

 Nhiều đợt cấp thể hiện như là một phenotype độc lập (100). Phenotype nhiều đợt cấp hay gặp trên bệnh nhân có tăng phản ứng đường thở, có triệu chứng thở khò khè hoặc tiền sử hen. Điều này giải thích một phần vì sao ICS/LABA có hiệu quả hơn LABA/LAMA trong phòng đợt cấp trên nhóm bệnh nhân nhiều đợt cấp (52). Hình 11 do Nobuyuki Hizawa (tạp chí COPD quốc tế 2015) (52) sơ đồ hóa tiếp cận điều trị thuốc dựa trên giá trị FEV1 và BCAT máu ngoại vi. Sơ đồ này sử dụng hai thông số với hai mức độ mỗi thông số tạo thành 4 nhóm bệnh nhân. Sơ đồ hướng dẫn này giúp cụ thể hóa chỉ định thuốc đơn độc hay kết hợp khi cần thiết.

 Trong thực hành COPD thời gian gần đây y văn có thêm thuật ngữ hội chứng chồng lấp Hen và COPD (Asthma - COPD overlapse syndrome, ACOS). Thuật ngữ này làm sống lại một ý niệm đã có từ lâu về sự pha trộn giữa hai bệnh đường thở phổ biến nhất là hen và COPD. Mặc dù rất cố gắng nhưng các guideline không thể làm rõ định nghĩa ACOS dưới ánh sáng bệnh học và hướng dẫn chẩn đoán (101,102). GOLD 2018 không cho rằng ACOS là COPD mà xem ACOS là hen có tắc nghẽn mạn tính cùng tồn tại trên bệnh nhân COPD và cần chẩn đoán phân biệt với COPD (83). Trong một bài viết với tựa đề : ”ACOS: chúng ta có thực sự cần một hội chứng nữa trong ma trận đã phức tạp của bệnh đường thở ?”, K Kostikas và cs (năm 2016) cho rằng ACOS là thuật ngữ có tính bao trùm (“umbrella”) nhiều đặc tính khác nhau và không tạo điều kiện thuận lợi cho việc quyết định điều trị (101). Đặc tính chồng lấp này gặp ở khoảng 20% bệnh nhân có bệnh đường thở tắc nghẽn (101). Hội thảo đồng thuận chuyên gia quốc tế tổ chức ở Mỹ (5/2015) (103) cho rằng ACOS không phải là một thực thể bệnh học đơn thuần. Có thể có nhiều dạng cơ chế bệnh sinh (endotype) trong ACOS. Trong một phân tích gần đây Luis Pérez-de-Llano và cs trên cơ sở phân tích cơ chế bệnh sinh trong ACOS đã cho rằng hội chứng này có thể là COPD tăng BCAT và có thể là hen hút thuốc lá. Với hai cách giải thích về cơ chế như vậy các tác giả kết luận không nên chỉ định điều trị giống nhau trong ACOS (102). Lâm sàng một trường hợp không phân biệt được hen hay COPD thì cần thực hiện các tiêu chuẩn đã được nhiều guideline thống nhất (104): test hồi phục phế quản dương tính (đặc biệt là dương tính mạnh), tăng FeNO, tăng BCAT (máu hay đàm), tăng IgE toàn phần, tiền sử hen (hay viêm mũi dị ứng), khò khè trước 40 tuổi (105).

 Tăng phản ứng phế quản, tăng hồi phục phế quản và tăng BCAT đàm tương quan thuận với tới nhiều đợt cấp, nhiều triệu chứng (106). Điểm cần lưu ý là tăng phản ứng phế quản, tăng hồi phục phế quản và tăng BCAT không nhóm (cluster) trong một kiểu phenotype được. Như vậy nhiều triệu chứng lâm sàng và đợt cấp có thể là yếu tố dự đoán tăng phản ứng phế quản, tăng hồi phục phế quản và tăng BCAT.

 Đánh giá ngay khi chẩn đoán lần đầu để tiếp cận điều trị theo phenotype có vai trò quan trọng trong lựa chọn hướng trị liệu theo từng cá thể (individualized therapy). Bất luận bệnh nhân thuộc phenotype nào, đã có bằng chứng chứng minh rằng việc lựa chọn phác đồ điều trị như vậy sẽ có lợi nhất cho người bệnh. Đây là cách điều trị hướng vào những đặc điểm có thể nhất (107). Năm 2013, Hội Lao và Bệnh phổi Czech (108) đề xuất một sơ đồ tiếp cận điều trị theo phenotype (hình 12). Với sơ đồ này Tiếp cận chẩn đoán, Đánh giá phenotype và Điều trị hướng tới phenotype là 3 bước quan trọng liên tiếp và cần được thực hiện sớm. Trong sơ đồ này, bất kể bệnh học nền tảng là gì, nhiều đợt cấp được xem là một phenotype riêng biệt (khung mầu đỏ). Với cách tiếp cận như vậy sẽ đơn giản cho thực hành hơn rất nhiều. Trong nhóm bệnh nhân có nhiều đợt cấp, sẽ chỉ cần xác định có hay không phenotype hen (khung mầu vàng) để quyết định điều trị có phối hợp hay không ICS.

Sơ đồ đơn giản tiếp cận xử trí COPD theo phenotype

Hình 12. Sơ đồ đơn giản tiếp cận xử trí COPD theo phenotype

 Quan hệ tuyến trong thực hành chẩn đoán, đánh giá, phân loại phenotype và điều trị có vai trò rất quan trọng (85). Quan hệ tuyến cũng là vấn đề rất thực tế Việt Nam, cần được hiểu rõ và thực hiện trong thực hành COPD. Các cơ sở y tế cần thiết lập hệ thống cho cơ sở của mình và tiếp cận xử trí COPD theo cách phối hợp chặt chẽ giữa các cơ sở y tế trong hệ thống (team-based approach). Cách tiếp cận này là yếu tố then chốt để đảm bảo hiệu quả cao nhất, tuân thủ điều trị tốt nhất, chi phí thấp nhất (85). Trở ngại lớn nhất trong cách tiếp cận hệ thống cũng là điều đã được nêu trong phần trên. Giải quyết tốt vấn đề tuyến chức năng và tích hợp hoạt động trong một hệ thống chúng ta hoàn toàn chủ động trong việc xử trí những khoảng trống thực hành với ai?, ở đâu? và bằng cách nào?.

5. ĐỀ XUẤT THỰC HÀNH TIẾP CẬN TỪ ĐỢT CẤP

Đợt cấp COPD là sự cố (event) thường gặp và gây hậu quả quan trọng trên tiến trình bệnh. Một số bệnh nhân có nhiều đợt cấp, ngay cả khi đã áp dụng các phác đồ trị liệu cơ bản. Phenotype nhiều đợt cấp thể hiện khá ổn định theo thời gian, ở tất cả các mức độ nặng. Nhóm bệnh nhân này cần được ưu tiên xác định và trị liệu riêng theo phân nhóm “nhiều đợt cấp” (frequent exacerbator) (109). Cơ chế bệnh học của phenotype nhiều đợt cấp là phức tạp, đan xen và tương tác. Trong đó bao gồm tăng viêm đường thở và toàn thân, căng phồng phổi động học quá mức, quần cư vi khuẩn trên đường thở (airway bacterial colonization), tăng nhậy cảm với nhiễm virus. Phenotype này cũng tăng nguy cơ kết hợp với các bệnh đồng mắc ngoài phổi như bệnh tim-mạch, bệnh trào ngược, trầm cảm, loãng xương. Xác định và có những tác động trị liệu phù hợp là cách tốt nhất cải thiện tiến trình bệnh và tăng chất lượng sống cho người bệnh.

 Năm 2010, Nicolas Roche và cs, trên cơ sở bệnh nhân có triệu chứng hô hấp cấp đến khám ở các cơ sở y tế ban đầu, đã thực hiện tách bệnh nhân thành hai phân nhóm có hay không các yếu tố nguy cơ COPD, bao gồm: tuổi từ 40 trở lên, có hút thuốc lá. Nhóm nguy cơ có triệu chứng viêm phế quản mạn tính nhiều hơn, tuổi cao hơn, phơi nhiễm thuốc lá và khí độc nhiều hơn. Đặc biệt là nhóm có nguy cơ có triệu chứng khó thở nhiều hơn và chất lượng sống thấp hơn (110). Như vậy, tiếp cận bệnh nhân ngay từ đợt cấp, trên nhóm có yếu tố nguy cơ và triệu chứng hô hấp mạn tính là cách khả thi nhất để chẩn đoán được COPD sớm và tăng hiệu quả điều trị.

 Trở ngại lớn nhất cho việc xác định chẩn đoán COPD ngay sau đợt cấp là đánh giá tắc nghẽn. Như trên đã trình bày, PEF với kết quả đo được <70% giá trị dự đoán hoàn toàn có thể là cơ sở và nên thực hiện để chẩn đoán ban đầu COPD. Ở những nơi có điều kiện đo spirometry, FEV1/FVC <70% cũng có giá trị tương tự như PEF trong chẩn đoán ban đầu COPD. Spirometry cùng với tHPPQ cần thực hiện lại sau ít nhất 2 lần cách nhau 3 tháng để xác nhận chẩn đoán COPD (111). Với spirometry kiểm tra, khả năng chẩn đoán COPD sẽ chính xác hơn do bệnh nhân biết kỹ thuật đo tốt hơn, bệnh nhân đã được điều trị theo phác đồ COPD nên tình trạng tắc nghẽn, nếu có, sẽ được phản ánh trung thực hơn. Có một câu hỏi được đặt ra là có nên đo để đánh giá tắc nghẽn ngay sau đợt cấp hay không?. Trong một nghiên cứu (năm 2012) VP Centurion và cs nhận thấy thực hiện spirometry ngay đợt cấp nhập viện được hầu hết được bệnh nhân chấp thuận (k=0,92) và độ lặp lại rất tốt (k=0,93). Khoảng 3/4 (73%) kết quả được xác định là chất lượng đạt yêu cầu (112). Như vậy tính khả thi thực hiện test trên bệnh nhân ngay đợt cấp là rất tốt. Cũng theo nghiên cứu trên, 22% bệnh nhân không có biểu hiện tắc nghẽn ở thời điểm này và do vậy không cần thực hiện các biện pháp điều trị thuốc cho tới khi có xác nhận tắc nghẽn ở những lần kiểm tra về sau. Trên những bệnh nhân có tắc nghẽn, thậm trí sau 1 tháng, giá trị này cũng không thay đổi có ý nghĩa. Một nghiên cứu khác cho thấy 41 bệnh nhân xác định có tắc nghẽn ngay sau đợt cấp thì 39/41 (trên 95%) vẫn duy trì tình trạng tắc nghẽn sau 1 tháng (113). Với kết quả các nghiên cứu như trên cho thấy lợi ích tăng cường theo dõi sau đợt cấp, chẩn đoán sớm COPD, có những hướng dẫn phòng bệnh kịp thời, chẩn đoán tắc nghẽn sớm cũng như cho thấy có giá trị định hướng các tiếp cận sau đợt cấp tiếp theo trên nhóm bệnh nhân có nguy cơ COPD. Trung tâm Chăm sóc y tế cựu chiến binh (Mỹ) (VA) với guideline năm 2014 (114) cho rằng khi chẩn đoán ban đầu COPD không nên phân loại lâm sàng bệnh nhân ngay mà cần phân nhóm bệnh nhân có ít hay nhiều đợt cấp (trong 12 tháng). Trên cơ sở phân nhóm, việc tiếp cận điều trị sớm theo tính chất ít hay nhiều đợt cấp cũng đã hướng tới phenotype.

 Việc tiếp tục phân nhóm phenotype bệnh nhân ít hay nhiều đợt cấp cho tới khi xác định chẩn đoán COPD sau đó sẽ là cơ sở để kiểm soát và điều chỉnh điều trị. Sẽ có các phenotype cần được xác định, và cơ bản, việc phenotype những trường hợp này là trách nhiệm của các cơ sở y tế đa khoa tuyến cuối (thí dụ bệnh viện đa khoa tỉnh) hay các cơ sở y tế có năng lực chuyên khoa tương đương. Như sơ đồ tiếp cận của guideline Czech (108), có bốn phân nhóm COPD cần được xác định: Phân nhóm COPD đơn thuần, Phân nhóm COPD triệu chứng giống hen, Phân nhóm COPD khí phế thũng và Phân nhóm COPD dãn phế quản. Các cơ sở y tế đa khoa tuyến cuối hiện nay ở Việt nam hoàn toàn có thể thực hiện việc phân nhóm này. Trên cơ sở phân nhóm, tiếp cận điều trị COPD tiếp theo như sơ đồ guideline Czech (hình 11) là rất thuận tiện. Trên tất cả các phân nhóm, một trường hợp COPD có nhiều đợt cấp rất cần tầm soát các bệnh đồng mắc, trong đó quan trọng nhất là bệnh tim mạch để có can thiệp kịp thời.

Sơ đồ tiếp cận phát hiện sớm và chẩn đoán COPD từ đợt cấp ở các cơ sở y tế đa khoa tuyến cuối hoặc chuyên khoa

Hình 13. Sơ đồ tiếp cận phát hiện sớm và chẩn đoán COPD từ đợt cấp ở các cơ sở y tế đa khoa tuyến cuối hoặc chuyên khoa

 Tiêu chí chính của điều trị COPD là loại trừ được các yếu tố nguy cơ và phòng đợt cấp (115). Như vậy với triệu hô hấp cấp tính đi khám hoặc nhập viện cấp cứu ở những bệnh nhân có nguy cơ cao COPD, thầy thuốc cần sử dụng bảng câu hỏi về triệu chứng lâm sàng và tiền sử (116) hoặc tối thiểu là xác định các yếu tố nguy cơ, khám và thực hiện các xét nghiệm có sẵn để chẩn đoán COPD. Sẽ có 2 tình huống: 1) Ở các phòng khám đa khoa tuyến cuối hay chuyên khoa hoặc nhập viện điều trị và 2) Ở các phòng khám chăm sóc y tế ban đầu, đa khoa tuyến đầu không nhập viện. Hình 13 thể hiện sơ đồ phát hiện và chẩn đoán sớm COPD ngay sau đợt cấp ở các cơ sở y tế đa khoa tuyến cuối hoặc chuyên khoa. Ở các phòng khám chuyên khoa, hoặc bệnh viện, bằng khám và xét nghiệm nếu không có một chẩn đoán nào cần phân biệt (nhất là suy tim, lao phổi, hen) thì bệnh nhân cần được chẩn đoán lâm sàng COPD khi: Từ 40 tuổi trở lên, hút thuốc lá, có triệu chứng hô hấp mạn tính. Các hướng dẫn điều trị không sử dụng thuốc (như dinh dưỡng, vận động, vaccin, tránh phơi nhiễm) cần thực hiện ngay khi có chẩn đoán lâm sàng. Ngay sau trị liệu đợt cấp (5-7 ngày) hay khi xuất viện, cần thực hiện spirometry để xác định chẩn đoán lâm sàng COPD. Nếu spirometry có tình trạng tắc nghẽn cố định (FEV1/FVC <70% sau thuốc dãn phế quản), cần có kế hoạch quản lý và điều trị COPD duy trì trong 12 tháng tiếp theo. Trong trường hợp như vậy việc quản lý và điều trị cần theo hướng bệnh nhân COPD có nhiều đợt cấp như GOLD đề xuất (117). Spirometry cần thực hiện lại sau mỗi 3 tháng quản lý và điều trị. Nếu bệnh nhân vẫn tiếp tục hút thuốc lá và/hoặc phơi nhiễm với khói bụi thì dù giá trị FEV1/FVC ≥70% cũng nên theo dõi đến hết 12 tháng mới xác định nên hay không nên tiếp tục điều trị duy trì COPD vì nhiều trường hợp tình trạng tắc nghẽn có thể đạt điểm cắt sau nhiều lần spirometry nếu bệnh nhân tiếp tục hút thuốc lá và/hoặc phơi nhiễm (111). Nên theo chu trình trên nếu bệnh nhân lại tiếp tục có đợt cấp kể cả khi spirometry trước đó không xác định có tắc nghẽn (118). Spirometry kiểm tra sau đợt cấp cần thực hiện tHPPQ. Với yêu cầu này, các phòng khám đa khoa tuyến cuối hoặc chuyên khoa thực hiện là phù hợp.

 Đối với bệnh nhân đến khám ngoại trú vì triệu chứng hô hấp cấp tại các cơ sở y tế không chuyên khoa (chăm sóc y tế ban đầu, đa khoa tuyến đầu), bằng khám và ít nhất với hình ảnh Xquang ngực nếu không có một chẩn đoán nào cần phân biệt (nhất là suy tim, lao phổi) thì bệnh nhân cần được chẩn đoán lâm sàng COPD khi: Từ 40 tuổi trở lên, hút thuốc lá, có triệu chứng hô hấp mạn tính. Các hướng dẫn điều trị không sử dụng thuốc (thí dụ như dinh dưỡng, vận động, vaccin, tránh phơi nhiễm) cần thực hiện ngay khi có chẩn đoán lâm sàng. Ngay sau trị liệu đợt cấp (3-5 ngày) cần đo lưu lượng đỉnh (PEF) (hoặc spirometry nếu có thể) để xác định tắc nghẽn. Nếu PEF (hoặc spirometry) có tình trạng tắc nghẽn (PEF <70% hoặc FEV1/FVC <70%), cần có kế hoạch quản lý và điều trị COPD duy trì trong 12 tháng tiếp theo. Trong trường hợp này việc quản lý và điều trị cần theo hướng bệnh nhân COPD có nhiều đợt cấp như GOLD đề xuất (82) nếu bệnh nhân có ít nhất 1 lần đi khám trong 3 tháng trước hoặc 1 lần phải vào nhập viện điều trị vì triệu chứng hô hấp trong 12 tháng trước. Nên theo chu trình trên nếu bệnh nhân lại tiếp tục có đợt cấp kể cả khi spirometry trước đó không xác định có tắc nghẽn. Spirometry kiểm tra sau đợt cấp cần thực hiện tHPPQ. Với yêu cầu này, nên gửi bệnh nhân tới các phòng khám đa khoa tuyến cuối hoặc chuyên khoa thực hiện là phù hợp (hình 14).

Sơ đồ tiếp cận phát hiện sớm và chẩn đoán COPD từ đợt cấp ở các cơ sở chăm sóc y tế ban đầu hoặc y tế đa khoa tuyến đầu

Hình 14. Sơ đồ tiếp cận phát hiện sớm và chẩn đoán COPD từ đợt cấp ở các cơ sở chăm sóc y tế ban đầu hoặc y tế đa khoa tuyến đầu

KẾT LUẬN

Thực trạng chẩn đoán và quản lý COPD đang được xem như mới tiếp cận được phần nổi của khối băng chìm. Có nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng này trong đó vấn đề phát hiện và chẩn đoán sớm là một yếu tố then chốt. Một kế hoạch hành động và theo dõi ngay sau đợt cấp sẽ giúp tăng được tỷ lệ chẩn đoán để từ đó tăng hiệu quả quản lý và điều trị. Trong khi chờ các nghiên cứu đánh giá, với thực tế ở Việt Nam, cách tiếp cận này nên được xem là hợp lý, cụ thể và có tính thực hành hiện nay.

Tài liệu tham khảo

  1. Masaharu Nishimura. EDITORIAL: Lessons for COPD from the GOLD 2017 report. Respirology (2017) 22, 621
  2. Mannino DM, Buist AS. Global burden of COPD: risk factors, prevalence, and future trends. Lancet 2007;370:765-73.
  3. Connors AF, Dawson NV, Thomas C, Harrell F, Desbiens N,Fulkerson WJ, et al. Outcomes following acute exacerbation of chronic obstructive lung disease. The SUPPORT investigators. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:959-67.
  4. Gunnar Gudmundsson, Charlotte Suppli Ulrik, Thorarinn Gislason et al. Long-term survival in patients hospitalized for chronic obstructive pulmonary disease: a prospective observational study in the Nordic countries. International Journal of COPD 2012:7 571–576
  5. Connors AF, Dawson NV, Thomas C, Harrell F, Desbiens N, Fulkerson WJ, et al. Outcomes following acute exacerbation of chronic obstructive lung disease. The SUPPORT investigators. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:959-67.
  6. Almagro P, Calbo E, de Echagüen AO, Quintana BBS, Heredia JL, Garau J. Mortality after hospitalization for COPD. Chest 2002;121;1441
  7. Hani A. Jokhdar, Mohammed A. Garout, Mohammad M. Alkot, Rana H. El-Helbawy, Jehad O. Albitar. Early Detection of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) in Family Practice. Journal of Family Medicine and Health Care. Vol. 3, No. 1, 2017, pp. 1-5.
  8. David P. Johns, Julia A.E. Walters, E. Haydn Walters. Diagnosis and early detection of COPD using spirometry. J Thorac Dis 2014;6(11):1557-1569
  9. Nathalie Saad, Maria Sedeno, KatrinaMetz et al. Early COPD Diagnosis in Family Medicine Practice: How to Implement Spirometry? International Journal of Family Medicine Volume 2014, Article ID 962901, http://dx.doi.org/10.1155/2014/962901
  10. Hani A. Jokhdar, Mohammed A. Garout, Mohammad M. Alkot et al. Early Detection of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) in Family Practice. Journal of Family Medicine and Health Care 2017; 3(1): 1-5
  11. Keiichiro Akamatsu, Toshiyuki Yamagata, Yohei Kida et al. Poor Sensitivity of Symptoms in Early Detection of COPD. COPD: Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2008, 5:269–273
  12. Joyce Akwe, Nadene Fair. Chronic Obstructive Pulmonary Disease: An Overview of Epidemiology, Pathophysiology, Diagnosis, Staging and Management. International Journal of Clinical and Experimental Medical Sciences. Vol. 2, No. 2, 2016, pp. 13-25.
  13. Ulla Borup Hemmingsen, Margit Stycke, Jens Dollerup et al. Guideline-Based Early Detection of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Eight Danish Municipalities: The TOP-KOM Study Hindawi Pulmonary Medicine Volume 2017, Article ID 7620397.
  14. Janelle M. Guirguis-Blake, Caitlyn A. Senger, Elizabeth M. Webber et al. Screening for Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force. AHRQ Publication No. 14-05205-EF-1 April 2016
  15. David B. Price, David G. Tinkelman, R.J. Halbert et al. Symptom-Based Questionnaire for Identifying COPD in Smokers
  16. Nguyễn Văn Thành, Cao Thị Mỹ Thúy, Võ Phạm Minh Thư và cs. Xây dựng mô hình hệ thống quản lý và điều trị hiệu quả COPD và Hen phế quản trong bệnh viện và ở cộng đồng. NXB Y Học 2012, tr. 57-69
  17. Anderson DO, Ferris BG. Role of Tobacco Smoking in the Causation of Chronic Respiratory Disease. N Engl J Med 1962;267:787-94.
  18. Dunnill MS. The classification and quantification of emphysema. Proceedings of the Royal Society of Medicine 1969;62:1024-7.
  19. Flotte TR, Mueller C. Gene therapy for alpha-1 antitrypsin deficiency. Hum Mol Genet 2011;20:R87-92.
  20. Macklem PT. The physiology of small airways. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:S181-3.
  21. Macklem PT. A Century of the Mechanics of Breathing. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:10-5.
  22. Macklem PT. Therapeutic implications of the pathophysiology of COPD. Eur Respir J 2010;35:676-80.
  23. David P. Johns, Julia A.E. Walters, E. Haydn Walters Diagnosis and early detection of COPD using spirometry. J Thorac Dis 2014;6(11):1557-1569
  24. Shamil Haroon, Rachel Jordan, Yemisi Takwoingi et al. Diagnostic accuracy of screening tests for COPD: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open: first published as 10.1136/bmjopen-2015-008133 on 8 October 2015. Downloaded from http://bmjopen.bmj.com
  25. Guirguis-Blake JM, Senger CA, Webber EM, Mularski R, Whitlock EP. Screening for Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Evidence Synthesis No. 130. AHRQ Publication No. 14-05205-EF-1. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2016.
  26. Mannino DM, Gagnon RC, Petty TL, Lydick E. Obstructive lung disease and low lung function in adults in the United States: data from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Arch Intern Med. 2000;160(11):1683-1689.
  27. Roche N, Gaillat J, Garre M, et al. Acute respiratory illness as a trigger for detecting chronic bronchitis in adults at risk of COPD: a primary care survey. Prim Care Respir J. 2010;19(4):371- 377.
  28. M. C. Matheson, C. Abeysena, J. M. Raven et al. How have we been managing chronic obstructive pulmonary disease in Australia?. Internal Medicine Journal 36 (2006) 92–99
  29. Raj Parikh, Trushil Gshah, Rajive Tandon. COPD exacerbation care bundle improves standard of care, length of stay, and readmission rates. International Journal of COPD 2016:11 577–583
  30. Michael J Abramson, Rosa L Schattner, Nabil D Sulaiman et al. Accuracy of asthma and COPD diagnosis in Australian general practice: a mixed methods study. Prim Care Respir J 2012; 21(2): 167-173
  31. Wai Yee, David, Kamrul et al. Over-diagnosis of COPD in UK primary care. European Respiratory Society Annual Congress 2012. Abstract Number: 3606. Publication Number: P1212
  32. Rupert CM Jones, Maria Dickson-Spillmann, Martin JC Mather et al., Accuracy of diagnostic registers and management of chronic obstructive pulmonary disease: the Devon primary care audit. Respiratory Research 2008, 9:62
  33. Chaicharn Pothirat, Warawut Chaiwong, Nittaya Phetsuk et al. Acomparative study of COPD burden between urban vs rural communities in northern Thailand. International Journal of COPD 2015:10 1035–1042
  34. MJ Abramson et al. Accuracy of asthma and COPD diagnosis in Australian general practice: a mixed methods study. Prim Care Respir J 2012; 21(2): 167-173
  35. Matheson MC, Abeysena C, Raven JM, et al. How have we been managing chronic obstructive pulmonary disease in Australia? Intern Med J 2006;36(2):92-9.
  36. den Otter JJ, de Bruyn-Schmidt MA, Wolters MJ, et al. Lung function measurement in general practice. General practice measurements compared with laboratory measurements during the DIMCA trial. Fam Pract 2000; 17(4):314-16. http://dx.doi.org/10.1093/fampra/17.4.314
  37. Buffels J, Degryse J, Liistro G. Diagnostic certainty, co-morbidity and medication in a primary care population with presumed airway obstruction: the DIDASCO2 study. Prim Care Respir J 2009;18(1):34-40.
  38. Julia AE Walters, Emily Hansen, Peter Mudge et al. Barriers to the use of spirometry in general practice. Australian Family Physician Vol. 34, No. 3, March 2005
  39. Menezes AM, Perez-Padilla R, Jardim JB, et al. Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin American cities (the PLATINO study): a prevalence study. Lancet 2005; 366:1875–1881
  40. NV Nhung. Giải pháp cho quản lý hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở Việt Nam. Tạp chí Lao và bệnh phổi số 3. 4/2011
  41. Julia A. Walters, Emily C. Hansen, E. Haydn Walters, Richard Wood-Baker. Under-diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease: A qualitative study in primary care. Respiratory Medicine (2008) 102, 738–743
  42. Julia AE Walters, Emily Hansen, Peter Mudge, et al. Barriers to the use of spirometry in general practice. Australian Family Physician Vol. 34, No. 3, March 2005
  43. Jan Vandevoorde, Sylvia Verbanck, Lieve Gijssels et al. Early detection of COPD: A case finding study in general practice. Respiratory Medicine (2007) 101, 525–5300
  44. Nicholas G Csikesz, Eric J Gartman. New developments in the assessment of COPD: early diagnosis is key. International Journal of COPD 2014:9 277–286
  45. Borrill ZL, Houghton CM, Tal-Singer R, et al. The use of plethysmography and oscillometry to compare long-acting bronchodilators in patients with COPD. Br J Clin Pharmacol. 2008;65(2):244–252.
  46. Borrill ZL, Houghton CM, Woodcock AA, Vestbo J, Singh D. Measuring bronchodilation in COPD clinical trials. Br J Clin Pharmacol. 2005;59(4):379–384.
  47. Frantz S, Nihlén U, Dencker M, Engström G, Löfdahl CG, Wollmer P. Impulse oscillometry may be of value in detecting early manifestations of COPD. Respir Med. 2012;106(8):1116–1123.
  48. Oppenheimer BW, Goldring RM, Berger KI. Distal airway function assessed by oscillometry at varying respiratory rate: comparison with dynamic compliance. COPD. 2009;6(3):162–170.
  49. Mets OM, Schmidt M, Buckens CF, et al. Diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease in lung cancer screening computed tomography scans: independent contribution of emphysema, air trapping and bronchial wall thickening. Respir Res. 2013;14:59.
  50. Owrangi AM, Etemad-Rezai R, McCormack DG, Cunningham IA, Parraga G. Computed tomography density histogram analysis to evaluate pulmonary emphysema in ex-smokers. Acad Radiol. 2013;20(5): 537–545.
  51. Johannessen A, Skorge TD, Bottai M, et al. Mortality by level of emphysema and airway wall thickness. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187(6):602–608.
  52. Nobuyuki Hizawa. LAMA/LABA vs ICS/LABA in the treatment of COPD in Japan based on the disease phenotypes. International Journal of COPD 2015:10 1093–1102
  53. T. Welte, C. Vogelmeier, A. Papi. COPD: early diagnosis and treatment to slow disease progression. Int J Clin Pract, March 2015, 69, 3, 336–349
  54. Aysel Erdogan, Elif Yilmazel Ucar , Ömer Araz et al. Contribution of spirometry to early diagnosis of chronic obstructivepulmonary disease in primary health care centers. Turk J Med Sci (2013) 43: 690-694
  55. Eirini Mitsiki, Eleni Bania, Christos Varounis et al. Characteristics of prevalent and new COPD cases in Greece: the GOLDEN study. International Journal of COPD 2015:10 1371–1382
  56. Eirini Stafyla, Mary Geitona, Theodora Kerenidi, et al. The annual direct costs of stable COPD in Greece. International Journal of COPD 2018:13 309–315
  57. Paul Enright, Patrick White. Detecting mild COPD: don’t waste Resources. Primary Care Respiratory Journal (2011); 20(1): 6-8
  58. Hvidsten SC, Storesund L, Wentzel-Larsen T, Gulsvik A and Lehmann S. Prevalence and predictors of undiagnosed chronic obstructive pulmonary disease in a Norwegian adult general population. The Clinical Respiratory Journal 2010; 4: 13–21.
  59. Hvidsten SC, Storesund L, Wentzel-Larsen T, Gulsvik A and Lehmann S. Prevalence and predictors of undiagnosed chronic obstructive pulmonary disease in a Norwegian adult general population. The Clinical Respiratory Journal 2010; 4: 13–21.
  60. Hani A. Jokhdar, Mohammed A. Garout, Mohammad M. Alkot et al. Early Detection of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) in Family Practice. Journal of Family Medicine and Health Care 2017; 3(1): 1-5
  61. Van Schayck CP, Loozen JM, Wagena E, et al. Detecting patients at a high risk of developing chronic obstructive pulmonary disease in general practice: cross sectional case finding study. BMJ 2002;324:1370.
  62. Van Schayck CP, Loozen JM, Wagena E, et al. Detecting patients at a high risk of developing chronic obstructive pulmonary disease in general practice: cross sectional case finding study. BMJ 2002;324:1370.
  63. Sichletidis L, Spyratos D, Papaioannou M, Chloros D, Tsiotsios A, Tsagaraki V, Haidich A. A combination of the IPAG questionnaire and PiKo-6® flow meter is a valuable screening tool for COPD in the primary care setting. Prim Care Respir J 2011;20(2):184-189
  64. Haroon S, Adab P, Griffin C, et al. Case finding for chronic obstructive pulmonary disease in primary care: a pilot randomised controlled trial. Br J Gen Pract 2013;63:e55-62
  65. Kaplan A, Thomas M. Screening for COPD: the gap between logic and evidence. Eur Respir Rev 2017; 26: 160113.
  66. Prieto Centurion et al.: Confirmatory spirometry for adults hospitalized with a diagnosis of asthma or chronic obstructive pulmonary disease exacerbation. BMC Pulmonary Medicine 2012 12:73.
  67. Tjard RJ Schermer, Philip H Quanjer. COPD screening in primary care: who is sick?. Primary Care Respiratory Journal (2007) 16 (1): 49-53
  68. J.A. Hardie, A.S. Buist, W.M. Vollmer et al. Risk of over-diagnosis of COPD in asymptomatic elderly never-smokers. Eur Respir J 2002; 20: 1117–1122
  69. Prieto Centurion et al. Confirmatory spirometry for adults hospitalized with a diagnosis of asthma or chronic obstructive pulmonary disease exacerbation. BMC Pulmonary Medicine 2012 12:73.
  70. Pozo-Rodrı´guez F, Lo´pez-Campos JL, A´ lvarez-Martı´nez CJ, Castro-Acosta A, Agu¨ ero R, et al. (2012) Clinical Audit of COPD Patients Requiring Hospital Admissions in Spain: AUDIPOC Study. PLoS ONE 7(7): e42156. doi:10.1371/journal.pone.0042156
  71. Fernando J. Martinez, Anastasia E. Raczek, Frederic D. Seifer et al. Development and Initial Validation of a Self-Scored COPD Population Screener Questionnaire (COPDPS).
  72. Han MK, Steenrod AW, Bacci ED, et al for the High-Risk-COPD Screening Study Group. Identifying patients with undiagnosed COPD in primary care settings: Insight from screening tools and epidemiologic studies. J COPD F. 2015; 103-121.
  73. Sari Lindgren, issel Lisa Storli, Lena Wiklund-Gustin. Living in negotiation: patients’ experiences of being in the diagnostic process of COPD. International Journal of COPD 2014:9 441–451
  74. David Price, Daryl Freeman, Jen Cleland. Earlier diagnosis and earlier treatment of COPD inprimary care. Prim Care Respir J 2011; 20(1): 15-22
  75. Peter Frith, Alan Crockett, Justin Beilby et al. Simplified COPD screening: validation of the PiKo-6® in primary care. Prim Care Respir J 2011; 20(2): 190-198
  76. Peter Kjeldgaard, Jesper Lykkegaard, Heidi Spillemose. Multicenter study of the COPD-6 screening device: feasible for early detection of chronic obstructive pulmonary disease in primary care?. International Journal of COPD 2017:12 2323–2331
  77. Chaicharn Pothirat, Warawut Chaiwong, Nittaya Phetsuk et al. Peak expiratory flow rate as a surrogate for forced expiratory volume in 1 second in COPD severity classification in Thailand. International Journal of COPD 2015:10 1213–1218
  78. Letters to the editor. Dermot Nolan and M G Pearson. FEV1 and PEF in COPD management. Thorax 1999;54:466–468
  79. Hannah Jackson, Richard Hubbard. Detecting chronic obstructive pulmonary disease using peak flow rate: cross sectional survey. BMJ 2003;327:653–4
  80. Fernando J. Martinez, David Mannino et al. A New Approach for Identifying Patients with Undiagnosed Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med Vol 195, Iss 6, pp 748–756, Mar 15, 2017
  81. Marc Miravitlles, Claus Vogelmeier, Nicolas Roche et al. A review of national guidelines for management of COPD in Europe. Eur Respir J 2016; 47: 625–637
  82. Toshio Suzuki, Yuji Tada, Naoko Kawata, et al. Clinical, physiological, and radiological features of asthma–chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome. International Journal of COPD 2015:10 947–954
  83. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) report 2018.
  84. Keele E. Wurst, Yogesh Suresh Punekar, Amit Shukla. Treatment Evolution after COPD Diagnosis in the UK Primary Care Setting. Treatment Evolution after COPD Diagnosis in the UK Primary Care Setting. 2014, PLoS ONE 9(9): e105296
  85. Bravein Amalakuhan, Sandra G Adams. Improving outcomes in chronic obstructive pulmonary disease: the role of the interprofessional approach. International Journal of COPD 2015:10 1225–1232
  86. Myriam Calle Rubio, Ricard Casamor, Marc Miravitlles. Identification and distribution of COPD phenotypes in clinical practice according to Spanish COPD Guidelines: the FENEPOC study. International Journal of COPD 2017:12 2373–2383
  87. Zaurbek Aisanov, Sergey Avdeev, Vladimir Arkhipov et al. Russian guidelines for the management of COPD: algorithm of pharmacologic treatment. International Journal of COPD 2018:13 183–187
  88. Evangelos C Alexopoulos, Foteini Malli, Eirini Mitsiki et al. Frequency and risk factors of COPD exacerbations and hospitalizations: a nationwide study in Greece (Greek Obstructive Lung Disease Epidemiology and health ecoNomics: GOLDENstudy). International Journal of COPD 2015:10 2665–2674
  89. A. Casas, T. Troosters, J. Garcia-Aymerich et al. Integrated care prevents hospitalisations for exacerbations in COPD patients. Eur Respir J 2006; 28: 123–130
  90. Raj Parikh, Trushil Gshah, Rajive Tandon. COPD exacerbation care bundle improves standard of care, length of stay, and readmission rates. International Journal of COPD 2016:11 577–583
  91. Marianne Voll-Aanerud, Tomas M.L. Eagan, Tore Wentzel-Larsen et al. Respiratory symptoms, COPD severity, and health related quality of life in a general population sample. Respiratory Medicine (2008) 102, 399–406
  92. Tashkin DP, Celli B, Senn S, et al. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2008;359:1543–1554.
  93. Calverley PM, Anderson JA, Celli B, et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2007;356:775–789
  94. Peter J Barnes. Glucocorticosteroids: current and future directions. British Journal of Pharmacology (2011) 163 29–43
  95. Siva R, Green RH, Brightling CE, et al. Eosinophilic airway inflam­mation and exacerbations of COPD: a randomised controlled trial. Eur Respir J. 2007;29:906–913.
  96. Saetta M, Di Stefano A, Maestrelli P, et al. Airway eosinophilia in chronic bronchitis during exacerbations. Am J Respir Crit Care Med. 1994;150:1646–1652.
  97. Brightling CE, McKenna S, Hargadon B, et al. Sputum eosinophilia and the short term response to inhaled mometasone in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2005;60:193–198.
  98. Leigh R, Pizzichini MM, Morris MM, et al. Stable COPD: predicting benefit from high-dose inhaled corticosteroid treatment. Eur Respir J. 2006;27:964–971.
  99. Kitaguchi Y, Komatsu Y, Fujimoto K, et al. Sputum eosinophilia can predict responsiveness to inhaled corticosteroid treatment in patients with overlap syndrome of COPD and asthma. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2012;7:283–289.
  100. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, et al. Evaluation of COPD longitudinally to identify predictive surrogate endpoints (ECLIPSE) investigators. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2010;363(12):1128–1138.
  101. Konstantinos Kostikas, Andreas Clemens, Francesco Patalano.The asthma–COPD overlap syndrome: do we really need another syndrome in the already complex matrix of airway disease? International Journal of COPD 2016:11 1297–1306
  102. Luis Pérez-de-Llano, Borja G. Cosio2, on behalf of the CHACOS study group. Asthma-COPD overlap is not a homogeneous disorder: further supporting data
  103. Don D. Sin, Marc Miravitlles, David M. Mannino et al. What is asthma−COPD overlap syndrome? Towards a consensus definition from a round table discussion. Eur Respir J 2016; 48: 664–673
  104. Marc Miravitlles, Bernardino Alcázar, Francisco Javier Alvarez, et al. What pulmonologists think about the asthma–COPD overlap syndrome. International Journal of COPD 2015:10 1321–1330
  105. Miriam Barrecheguren, Miguel Román-Rodríguez, Marc Miravitlles. Is a previous diagnosis of asthma a reliable criterion for asthma–COPD overlap syndrome in a patient with COPD?. International Journal of COPD 2015:10 1745–1752
  106. Andrea Zanini, Francesca Cherubino, Elisabetta Zampogna et al. Bronchial hyperresponsiveness, airway inflammation, and reversibility in patients with chronic obstructive pulmonary disease. International Journal of COPD 2015:10 1155–1161
  107. Peter Lange, David M Halpin, Denis EO’Donnell et al. Diagnosis, assessment, and phenotyping of COPD: beyond FEV1. International Journal of COPD 2016:11 (Special Issue 1st World Lung Disease Summit) 3–12
  108. Vladimir Koblizek, Jan Chlumsky, Vladimir Zindr et al. Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Official diagnosis and treatment guidelines of the Czech Pneumological and Phthisiological Society; a novel phenotypic approach to COPD with patient-oriented care. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2013 Jun; 157(2):189-201.
  109. Jadwiga A Wedzicha, Simon E Brill, James P Allinson et al. Mechanisms and impact of the frequent exacerbator phenotype in chronic obstructive
  110. pulmonary disease. BMC Medicine 2013, 11:181
  111. Nicolas Roche, Jacques Gaillat, Michel Garre et al. Acute respiratory illness as a trigger for detecting chronic bronchitis in adults at risk of COPD: a primary care survey. Primary Care Respiratory Journal (2010); 19(4): 371-377
  112. Tjard R Schermer, Bas Robberts, Alan J Crockett et al. Should the diagnosis of COPD be based on a single spirometry test? npj Primary Care Respiratory Medicine (2016) 26, 16059