PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

Cập nhật lúc : 21-08-2018 16:01:35

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

1. Đại cương

Viêm phổi cộng đồng (hay viêm phổi mắc phải cộng đồng, VPCĐ) là bệnh lý rất thường gặp trong thực hành. Đây cũng là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong thực hành bệnh viện. Viêm phổi là thuật ngữ dễ bị sử dụng quá mức. Trong lâm sàng, đôi khi chẩn đoán viêm phổi được đặt ra chỉ với bệnh cảnh nhiễm khuẩn hô hấp, hoặc chỉ vì có triệu chứng ran ẩm ở phổi, một hình mờ đơn thuần ở phổi, hoặc chỉ vì có xét nghiệm vi trùng học dịch tiết đường thở cho kết quả ở ngưỡng dương tính. Ứng xử thông thường không hợp lý trong viêm phổi cộng đồng là xử trí kháng sinh không đúng, quyết định nhập viện quá mức cần thiết. Hậu quả là làm tăng tải bệnh viện, tăng chi phí điều trị, gia tăng kháng thuốc và giảm hiệu quả điều trị.

 Viêm phổi cộng đồng được định nghĩa là tình trạng viêm nhu mô phổi cấp tính do vi khuẩn có nguồn gốc từ cộng đồng (không phải bệnh viện).

2. Lâm sàng

Lâm sàng viêm phổi là tình trạng nhiễm trùng hô hấp cấp có kèm theo các biểu hiện toàn thân.

  • Triệu chứng toàn thân: Mệt mỏi, ớn lạnh (hoặc sốt), chán ăn, sa sút tri giác mới xuất hiện, giảm vận động.
  • Triệu chứng cơ năng hô hấp: Nặng ngực, khó thở, ho, khạc đàm đục.
  • Triệu chứng thực thể khi khám phổi: Tiếng thở bất thường, ran nổ.
  • Xquang ngực: Hình ảnh thâm nhiễm (tổn thương lấp đầy phế nang) mới (hình 1).

Thâm nhiễm mới đáy phổi trái (A). Hình phóng to để thấy dấu hiệu “phế quản hơi” (air-bronchogram sign) (mũi tên) (B)

Hình 1. Thâm nhiễm mới đáy phổi trái (A)
Hình phóng to để thấy dấu hiệu “phế quản hơi” (air-bronchogram sign) (mũi tên) (B)

3. Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định:

 Trên bệnh nhân đang sống ở ngoài cộng đồng hoặc không ở bệnh viện trong vòng ít nhất hai tuần lễ trước đó, mới xuất hiện và có ít nhất 3 trong 4 dấu hiệu trong các nhóm triệu chứng đã trình bày ở phần lâm sàng trên:

 Ở người già, cả triệu chứng lâm sàng và Xquang ngực đều có thể không rõ ràng. Trong trường hợp này cần lưu ý triệu chứng toàn thân (giảm tri giác, không ăn, giảm vận động), giảm oxy máu (đo bằng máy đo oxy qua da hoặc làm xét nghiệm khí máu động mạch). Khi giảm oxy máu không giải thích được bằng những lý do khác, trên bệnh nhân có các triệu chứng hô hấp, mặc dù sơ sài, cũng nên nghi ngờ viêm phổi và chụp Xquang lại sau 24 - 48 giờ.

Chẩn đoán phân loại mức độ nặng:

Đánh giá tình trạng nặng ngay khi tiếp nhận khám ban đầu. Bệnh nhân sẽ được xếp loại nặng theo các tiêu chuẩn sau:

  • Tuổi trên 65
  • Giảm tri giác mới xuất hiện: ý thức u ám, nói chuyện lẫn lộn, tiểu không tự chủ.
  • Nhịp thở tăng > 30lần /phút và/ hoặc SpO2 < 90% thở khí phòng.
  • Huyết áp tối đa ≤ 90mmHg.

(Lưu ý: Nếu bệnh nhân trong tình trạng lâm sàng thiếu nước hoặc thiểu niệu, nước tiểu <80ml /4 giờ thì tăng thêm một bậc nặng).

Xếp loại bệnh nhân và quyết định cần nhập viện hay không:

  • Bệnh nhân nhóm 1 (Nhẹ): Nếu không có triệu chứng nào kể trên, nên điều trị ngoại trú.
  • Bệnh nhân nhóm 2 (Nguy cơ nặng): Nếu có 1 triệu chứng kể trên, nên điều trị ngoại trú với theo dõi sát hoặc nhập viện điều trị trong thời gian ngắn.
  • Bệnh nhân nhóm 3 (Nặng): Nếu có từ 2 triệu chứng kể trên trở lên, nên nhập viện điều trị.

Xác định các yếu tố nghi ngờ nhiễm khuẩn đặc biệt (trực khuẩn Gram âm, Pseudomonas sp), kháng thuốc. Phân nhóm bệnh nhân thành 4 nhóm, tùy theo:

  • Nhóm A: Tiền sử có bệnh phổi mạn tính, thường xuyên phải điều trị ngoại trú hoặc phải nhập viện ít nhất 1 lần trong 3 tháng cuối.
  • Nhóm B: Hội chứng Cushing do dùng thuốc kháng viêm kéo dài hoặc suy giảm miễn dịch.
  • Nhóm C: Phải nằm tại giường trên 72 giờ (hoặc có nguy cơ cao viêm phổi hít).
  • Nhóm D: Vừa mới điều trị kháng sinh trong tháng trước vì một bệnh lý nhiễm khuẩn khác.

Các yếu tố nguy cơ nặng kết hợp: Xác định trong vòng 12 - 24 giờ khi lâm sàng gợi ý hoặc bệnh nhân điều trị trong bệnh viện:

  • Yếu tố I: Suy thận (ure máu > 8mmol /l) hoặc bệnh cảnh lâm sàng thiếu nước.
  • Yếu tố II: Suy gan (men gan tăng, bilirubin tăng, protid giảm)
  • Yếu tố III: Suy tim (tiền sử có bệnh tim mạch hay bệnh phổi là nguy cơ gây suy tim, khó thở, bệnh cảnh suy tim hoặc EF< 40%)
  • Yếu tố IV: Suy dưỡng (bệnh cảnh suy dưỡng và/hoặc Albumin máu <35g/l)
  • Yếu tố V: Giảm Natri máu <130mmol/l

Phân loại thực hiện xét nghiệm (XN) khi bệnh nhân nhập viện: Thực hiện ngay khi nhập viện (bảng 1)

Bảng 1. Phân loại xét nghiệm cần thực hiện khi nhập viện

Bệnh nhân nhóm 1
(XN 1)

Bệnh nhân nhóm 2
(XN 2)

Bệnh nhân nhóm 3
(XN 3)

  • Xquang ngực thẳng
  • Xquang ngực thẳng,
  • CTM,
  • Sinh hóa máu (glucose, ure, creatinin, Na, K, Alb).
  • CRP,
  • ECG,
  • Khí máu (nếu SpO2 <90%),
  • Cấy máu và đàm(*) (nếu có các yếu tố A-D)
  • Các xét nghiệm khác nếu nghi ngờ có bệnh lý khác kết hợp.
  • Xquang ngực thẳng,
  • CTM,
  • Sinh hóa máu (glucose, ure, creatinin, Na, K, Alb, SGOT, SGPT, bilirubin).
  • CRP,
  • ECG,
  • Khí máu (nếu SpO2 <90%),
  • Cấy máu và đàm(*)
  • Các xét nghiệm khác nếu nghi ngờ có bệnh lý khác kết hợp.

(*) Cấy định lượng và làm kháng sinh đồ

Sơ đồ xử trí viêm phổi cộng đồng

Hình 2. Sơ đồ xử trí viêm phổi cộng đồng

4. Điều trị

Phân loại y lệnh theo dõi (TD) (bảng 2):

Bảng 2. Y lệnh thực hiện theo dõi (*)

Bệnh nhân nhóm 1
(TD 1)

Bệnh nhân nhóm 2
(TD 2)

Bệnh nhân nhóm 3
(TD 3)

Nhiệt độ: sáng-chiều

  • Huyết áp,
|
|
|=>Sáng-chiều
|
|
  • Nhiệt độ,
  • Nhịp thở,
  • Tri giác,
  • SpO2 (nếu SpO2 trước đó <90%)
  • Huyết áp,
|
|
|=>Sáng-chiều
|
|
  • Nhiệt độ,
  • Nhịp thở,
  • Tri giác,
  • SpO2 (nếu SpO2 trước đó <90%)
  • Nước tiểu: trong 24 giờ

(*) Ngoài phân loại y lệnh theo dõi trên, nếu có các bệnh lý kết hợp thì bổ sung thêm y lệnh theo dõi.

Các phác đồ (PĐ) kháng sinh kinh nghiệm: Nếu có một trong các yếu tố nguy cơ (A-D) hoặc không thể sử dụng phác đồ đề nghị ban đầu thì sử dụng phác đồ dự phòng (phác đồ +) (bảng 3).

Bảng 3. Các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm

Phác đồ 1:
CAP nhẹ
1Nên áp dụng cho người lớn >50 tuổi:
Amoxicillin uống
Nên áp dụng cho trẻ em hoặc người lớn <50 tuổi:
Amoxicillin uống
  • hoặc Clarythromycin uống
  • hoặc Azithromycin uống
1+Amoxicillin/clavulanate uống (liều tính theo amocixillin)
  • hoặc Moxifloxacin uống
  • hoặc Levofloxacin uống
Phác đồ 2:
CAP trung bình
2Amoxicillin uống hoặc tĩnh mạch
Kết hợp với:
  • hoặc Clarythromycin uống
  • hoặc Azithromycin uống
2+Amoxicillin/clavulanate uống hoặc tĩnh mạch
  • hoặc Ceftriaxone tĩnh mạch
  • hoặc Cefotaxime tĩnh mạch

Kết hợp với:

  • hoặc Moxifloxacin uống hoặc tĩnh mạch
  • hoặc Levofloxacin uống hoặc tĩnh mạch.
  • Macrolide (Clarythromycin, Azithromycin) đối với trẻ em.
Phác đồ 3:
CAP nặng
3Ceftriaxone
  • hoặc Cefotaxime

Kết hợp với:

  • hoặc Moxifloxacin
  • hoặc Levofloxacin
3+Carbapenem (Imipenem, Meropenem)
  • hoặc Piperacilline/tazobactam
  • hoặc Cefepime

Kết hợp với:

  • hoặc Ciprofloxacin
  • hoặc Levofloxacin (liều 750mg/ngày)

Kết hợp hay không với:

  • hoặc Amikacin
  • hoặc Tobramycin

Lưu ý:

  • PĐ (phác đồ), PĐ+ (phác đồ dành cho những trường hợp có nguy cơ nhiễm vi khuẩn gây bệnh đặc biệt và kháng thuốc hoặc là phác đồ thay thế khi không đáp ứng sau 72 giờ).
  • Các thuốc đều cần điều chỉnh theo chức năng thanh thải của gan và thận.
  • Tất cả các phác đồ đều có thể chuyển từ thuốc tiêm sang thuốc uống khi tình trạng bệnh thuyên giảm và bệnh nhân có thể sử dụng thuốc uống được. Liều thuốc uống tương đương với liều tiêm. Khi khởi đầu bằng Cephalosporin thì chuyển uống bằng Amoxicillin/a.clavulanic.
  • Các fluoroquinolone đều không khuyến cáo dùng cho trẻ em và phụ nữ mang thai hay cho con bú trừ khi bắt buộc.
  • Nếu nghi ngờ MRSA: Linezolid hoặc Vancomycin

Thời gian điều trị kháng sinh:

Đối với bệnh nhân nhóm 1 hoặc 2 không biến chứng, thời gian điều trị kháng sinh 7 ngày là đủ. Bệnh nhân nhóm 3, không xác định được vi khuẩn, thời gian điều trị kéo dài 7-10 ngày. Khi nghi ngờ hoặc xác định là tụ cầu hoặc trực khuẩn đường ruột Gram (-) thì thời gian điều trị kháng sinh kéo dài 14-21 ngày.

Tiêu chuẩn đánh giá tốt và xét ra viện:

  • Triệu chứng toàn thân và cơ năng hô hấp tốt lên (đặc biệt là sốt giảm hoặc hết sốt)
  • C-Reactive Protein (CRP) giảm
  • Có hay không triệu chứng thực thể tại phổi giảm
  • Có hay không bạch cầu máu (BC) giảm
  • Có hay không tổn thương xquang giảm
  • Nên cho bệnh nhân ra viện và điều trị tiếp ở ngoài bệnh viện khi:
  • Tình trạng viêm phổi thuyên giảm và ổn định (triệu chứng cơ năng và toàn thân tốt lên, không sốt hai lần kiểm tra cách nhau 8 giờ), CRP và BC máu giảm, có thể chuyển thuốc uống.
  • Không có các bệnh kèm theo nặng cần theo dõi.
  • Không có các biến chứng nặng cần theo dõi.

Tiêu chuẩn đánh giá xấu:

  • Triệu chứng cơ năng và toàn thân không giảm hoặc xấu đi (đặc biệt là sốt không giảm)
  • CRP không giảm
  • Có hay không triệu chứng thực thể tại phổi không giảm
  • Có hay không biến chứng (áp-xe phổi, mủ màng phổi, nhiễm trùng máu, viêm phúc mạc, viêm màng não, viêm nội tâm mạc…)
  • Có hay không BC không giảm
  • Có hay không tổn thương trên Xquang ngực không giảm

Trường hợp cần điều trị ở khoa Chăm sóc đặc biệt: Cần điều trị tại Khoa chăm sóc đặc biệt những bệnh nhân trong các tình huống sau:

Có ba tiêu chuẩn:

  • Tổn thương rộng nhiều thùy phổi
  • PaO2 / FiO2 (Phân áp Oxy máu động mạch / Phân xuất oxy trong khí thở vào) < 250 thở khí phòng.
  • Huyết áp tối đa < 90mmHg

Hoặc có một trong hai tiêu chuẩn sau:

  • Cần thở máy
  • Sốc nhiễm trùng

Điều trị toàn diện: Cần lưu ý, nhất là trong những ngày đầu, tình trạng mất bù các bệnh đồng phát (suy tim, suy thận, suy hô hấp), tình trạng dinh dưỡng, nước và điện giải. Nếu cần thì phải bù bằng đường tĩnh mạch, nuôi ăn chủ động qua xông dạ dầy cho đến khi bệnh nhân hoạt động tiêu hóa hồi phục. Bệnh nhân cần được vận động sớm.

Bảng 4. Lựa chọn kháng sinh theo tác nhân vi sinh đã xác định

Tác nhân vi sinh

Kháng sinh lựa chọn

Kháng sinh thay thế

Streptococcus pneumoniae

  • MIC<2mcg/mL

 

 

  • MIC≥2mcg/mL

 

Penicillin G, Amoxicillin

 

 

Cefotaxim, Ceftriaxone, Fluoroquinolon

 

Macrolides, Cephalosporine uống hoặc tiêm, Clindamycin, Fluoroquinolon hô hấp.

 

Vancomycin, Linezolid, Amoxicillin liều cao (3g/ngày với MIC≤4mcg/mL)

Haemophilus influenzae

  • Không tạo beta-lactamase

 

  • Tạo beta-lactamase

 

Amoxicillin

 

Cephalosporin thế hệ II, III, Amoxicillin-a.clavulanic

 

Fluoroquinolon, Doxycycline, Azithromycin, Clarithromycin

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae

Macrolides, Tetracycline

Fluoroquinolon

Legionella spp

Fluoroquinolon, Azithromycin

Doxycycline

Chlamydophila psittasi

Tetracycline

Macrolides

Coxiella burnetii

Tetracycline

Macrolides

Francisella tularensis

Doxycycline

Gentamycin, Streptomycin

Yersinisa pestis

Gentamycin, Streptomycin

Doxycycline, Fluoroquinolon

Bacillus anthracis (do hít)

Ciprofloxacin, Levofloxacin, Doxycycline

Các Fluoroquinolon khác, beta-lactam, Rifampycin, Clindamycin, Chloramphenicol

Enterobacteriacea

Cephalosporine thế hệ III, Carbapenem (nếu tiết ESBL)

Beta-lactam /kháng beta-lactamase, Fluoroquinolon

Pseudomonas aeruginosa

Beta-lactam kháng Pseudomonas + (Ciprofloxacin hoặc Levofloxacin hoặc Aminoglycoside)

Aminoglycoside + (Ciprofloxacin hoặc Levofloxacin)

Burkholderia pseudomallei

Carbapenem, Ceftazidime

Fluoroquinolon, TMP-SMX

Acinetobacter spp

Carbapenem

Cephalosporin/Aminoglycosi-de, Ampicillin/sulbactam, Colistin

Staphylococcus aureus

  • Nhạy Methicillin

 

  • Kháng Methicillin

 

Penicillin kháng Staphylococcus (Nafcillin, Oxacillin, Flucloxacillin)

 

Vancomycin, Linezolid

 

Cefazolin, Clindamycin

 

TMP-SMX

Tài liệu tham khảo:

  1. Health statistics and informatics Department, World Health Organization, Geneva, Switzerland, October 2008
  2. Country health information profile. WHO on line http://www.wpro.who.int/countries/vtn/2011/
  3. ATS/IDSA. Consensus guidelines on the management of Community-acquired Pneumonia in Aldults. Supplement article. CID 2007; 44.
  4. WS Lim, S V Baudouin, R C George et al. British Thoracic Society, Community Acquired Pneumonia in Adults Guideline Group. Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009; 64(Suppl III):iii1–iii55.
  5. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003;58:377–82.