VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG – THỰC HÀNH HIỆU QUẢ 72 GIỜ ĐẦU

Cập nhật lúc : 21-08-2018 16:00:56

NICE-VN 2018:
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG –
THỰC HÀNH HIỆU QUẢ 72 GIỜ ĐẦU


TS.BS NGUYỄN VĂN THÀNH
PCT Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam
E-mail: drthanhbk@gmail.com

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi cộng đồng (community-acquired pneumonia, CAP) là bệnh nhiễm trùng rất phổ biến trong thực hành lâm sàng và là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên phạm vi toàn cầu. Tỷ lệ tử vong chung khoảng 3% trên bệnh nhân điều trị ngoại trú, 10% ở khoa điều trị thông thường và có thể tăng tới trên 30% trên bệnh nhân nhập khoa điều trị tích cực (ICU) (1). Ở Mỹ, năm 2017, cứ 3 bệnh nhân CAP nhập viện thì có 1 bệnh nhân tử vong sau 12 tháng (2). Các nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị CAP thường lấy kết cục nghiên cứu (outcome) là tỷ lệ tử vong. Trong khoảng gần 2 thập niên vừa qua, thực hành CAP trên thế giới và ở Việt Nam đã có nhiều thay đổi do được tiếp cận nhiều tài liệu hướng dẫn (guideline) quốc gia và quốc tế. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả thực ở Việt Nam và y văn thế giới cũng ít thông tin về vấn đề này, nhất là hiệu quả điều trị ở cộng đồng (1). Trong một nghiên cứu theo dõi trên bệnh nhân CAP nhập viện không suy giảm miễn dịch từ 1995 tới 2014 ở Tây-Ban-Nha trên tổng số 4.558 bệnh nhân, A. F. Simonetti và cs (1) ghi nhận tỷ lệ tử vong trong 30 ngày giảm từ 9,6% ở giai đoạn đầu nghiên cứu xuống còn 4,1% ở giai đoạn cuối nghiên cứu. Tốc độ giảm khoảng 0,2%/năm (p=0,003). Ở giai đoạn cuối nghiên cứu các tác giả nhận thấy đặc điểm bệnh nhân có những thay đổi theo hướng tăng nặng có ý nghĩa. Tuổi trung bình tăng (p=0,02), nhiều bệnh đồng mắc hơn (p=0,037), điểm nặng PSI cao hơn (p<0,001), sốc nhiễn khuẩn nhiều hơn (p<0,001) và nhập ICU nhiều hơn (p<0,001). Nghiên cứu này kết luận những thay đổi tích cực về thực hành chăm sóc chung là nguyên nhân của tình trạng cải thiện mặc dù bệnh nhân ở cuối giai đoạn nghiên cứu có nhiều đặc điểm nặng hơn.

 Trong khi chỉ chiếm khoảng 30% tổng số CAP, nhưng những trường hợp cần nhập viện là đối tượng được tập trung nghiên cứu chủ yếu, đặc biệt là hiệu quả thực hành trong 72 giờ đầu nhập viện. Hầu hết bệnh nhân CAP nhập viện đáp ứng tốt với trị liệu, tuy nhiên nhiều trường hợp không đáp ứng tốt hoặc diễn biến xấu đe dọa tử vong. Thất bại điều trị trong 72 giờ đầu, hay còn gọi là thất bại điều trị sớm, được định nghĩa là tình trạng lâm sàng (huyết động, hô hấp, nhiễm trùng, tình trạng toàn thân) không đáp ứng tốt hoặc diễn biến xấu đi (3). Vấn đề khuyến cáo kháng sinh, kết hợp kháng sinh, nhất là trong trường hợp nặng, còn nhiều ý kiến chưa thống nhất. Điều trị CAP, nhất là những trường hợp nặng cần nhập viện, không chỉ là kháng sinh mà cần hướng tới xử trí nhiều yếu tố (4) gồm cả tình trạng bệnh và các rối loạn. Thất bại điều trị và thực hành chuẩn, nhất là trong 72 giờ đầu là vấn đề đặc biệt được quan tâm (5,6). Phân tích nguy cơ và đề xuất các giải pháp xử trí làm giảm thất bại điều trị sớm là rất quan trọng.

2. TÁC NHÂN VI SINH GÂY BỆNH

Phế cầu (S.pneumoniae) là vi khuẩn gây bệnh chính đối với cả những trường hợp nhẹ điều trị ở cộng đồng hay nặng cần nhập viện khoa nội hoặc ICU. Các vi khuẩn gây bệnh khác gồm H.influenzae, M.catarrhalis (hay gặp trên những người có bệnh lý nền phế quản-phổi) và S.aureus (nhất là trong các dịch cúm). Trực khuẩn đường ruột Gram(-) và P.aeruginosa là vi khuẩn gây bệnh không phổ biến, thường gặp trên những người có yếu tố nguy cơ như có bệnh lý nền phế quản-phổi nặng, điều trị steroid uống kéo dài, nghiện rượu hay thường xuyên sử dụng kháng sinh.

 Tác nhân “không điển hình” (atypical pathogens) là nhóm vi sinh gây bệnh không chẩn đoán được bằng phương pháp nhuộm Gram và nuôi cấy bình thường. Xếp trong nhóm này gồm cả vi khuẩn (M.pneumoniae, C.pneumoniae và L.pneumophila) và virus hô hấp (6). Nghiên cứu EPIC, một trong những nghiên cứu tác nhân vi sinh gây bệnh lớn nhất ở Mỹ năm 2015 do CDC (Mỹ) (7) thực hiện trên CAP người lớn nhập viện cho thấy chính là virus chứ không phải vi khuẩn là tác nhân gây bệnh chính và mặc dù đã rất cố gắng nhưng 62% bệnh nhân trong nghiên cứu không xác định được rõ tác nhân vi sinh gây bệnh. Tỷ lệ cao các trường hợp không xác định được tác nhân vi sinh gây bệnh có thể được giải thích trên 3 lý do: 1) Chẩn đoán viêm phổi không chính xác; 2) Chất lượng bệnh phẩm xét nghiệm không đảm bảo yêu cầu và 3) Độ nhậy của các xét nghiệm vi sinh thường quy không chẩn đoán được các tác nhân vi sinh không điển hình.

Phân bố tỷ lệ bệnh nhân người lớn, trẻ em nhiễm AB ở ngoại trú và ở bệnh viện hoặc ICU

Hình 1. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân người lớn, trẻ em nhiễm AB ở ngoại trú và ở bệnh viện hoặc ICU

 Năm 2004, một nghiên cứu đa quốc gia được thực hiện từ 12 trung tâm ở châu Á trên bệnh nhân CAP từ 2 tuổi trở lên ghi nhận 23,5% các trường hợp dương tính với vi khuẩn không điển hình (atypical bacteria, AB), trong đó tỷ lệ M.pneumoniae, C.pneumoniaeL.pneumophila lần lượt là 12,2%, 4,7% và 6,6%. AB gặp nhiều trên cả người lớn và trẻ em, nhiều nhất trên CAP nhập viện không ICU (hình 1) (8). Một nghiên cứu khác thực hiện ở Hongkong năm 2009 trên bệnh nhân CAP người lớn nhập viện cũng ghi nhận tương tự: Vi khuẩn 47,8%, AB 28,6% và virus 26,9% (9). Do AB không đáp ứng với trị liệu beta-lactam đơn độc, một câu câu hỏi được luôn đặt ra là ý nghĩa lâm sàng của AB như thế nào trên CAP, nhất là CAP nhập viện. Cũng nghiên cứu trên (9) nhận thấy đa số nhiễm khuẩn AB là người già (63,4%), có bệnh đồng mắc (41,8%), PSI nhóm IV-V có tỷ lệ cao (35,1%), mức độ nặng và kết cục CAP (thở oxy, thở máy, nhập ICU, thời gian nằm viện và tử vong) do AP giống như do các căn nguyên vi sinh khác. Các tác giả cũng không tìm thấy các yếu tố dự đoán tin cậy để phân biệt giữa CAP do AB và do vi khuẩn khác. Một nghiên cứu trên CAP trẻ em ở Việt Nam (năm 2015) (10) còn nhận thấy đồng nhiễm AB với vi khuẩn điển hình và đồng nhiễm AB với virus kết hợp với tăng có ý nghĩa tình trạng nặng (lần lượt OR=4,86; p<0,0001 và OR=4,36; p=0,008). Kết luận từ các nghiên cứu trên cho thấy chúng ta cần phải thay đổi về cách nhìn đối với tác nhân vi sinh gây bệnh AB cả về tỷ lệ nhiễm, vai trò sinh bệnh.

 Về nguy cơ nhiễm khuẩn kháng thuốc, năm 2005, IDSA/ATS (11) đưa ra khái niệm viêm phổi kết hợp tới chăm sóc y tế (healthcare-associated pneumonia, HCAP). Trong tài liệu này, khái niệm HCAP gắn liền với nguy cơ cao nhiễm khuẩn kháng thuốc và việc chỉ định kháng sinh kinh nghiệm cần bao vây bằng kháng sinh phổ rộng giống như nhiễm khuẩn bệnh viện và thở máy. Ý nghĩa của HCAP như trên đã không chứng minh được từ hầu hết các nghiên cứu sau đó và có nhiều ý kiến không đồng thuận (12-17). Năm 2016, IDSA/ATS đã đưa khái niệm HCAP ra ngoài hướng dẫn nhiễm khuẩn bệnh viện, thở máy và nhấn mạnh rằng nguy cơ nhiễm khuẩn kháng thuốc chủ yếu từ việc sử dụng kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó (18). Với ý niệm vi khuẩn gây bệnh kháng thuốc, năm 2014, E Prina và cs (19) đưa ra khái niệm PES (P. aeruginosa, Enterobacteriaceae tiết beta-lactamase phổ rộng và S. aureus kháng methicillin). Phân tích trên 1.597 bệnh nhân, tỷ lệ nhiễm PES là 6%. Bệnh nhân nhiễm PES có tuổi cao hơn (p=0,001), điều trị kháng sinh trước đó nhiều hơn (p<0,001), thường có suy thận cấp (p=0,004) và tử vong 30 ngày cao hơn (OR=2,51; p=0,015). Nghiên cứu này cho thấy trong CAP, các tác nhân gây bệnh kháng thuốc chỉ với tỷ lệ rất thấp. Tuổi, điều trị kháng sinh trước đó và tình trạng nặng là các yếu tố nguy cơ gợi ý.

 Thời gian gần đây việc đưa vào thực hành các phương pháp xét nghiệm chẩn đoán virus có độ nhậy cao (nucleic amplification tests, NATs) đã cho chúng ta có cái nhìn thay đổi về tác nhân vi sinh gây bệnh CAP. NATs có khả năng chẩn đoán tốt đối với các virus khó mọc trên nuôi cấy tế bào như human rhinovirus (HRV), human coronaviruses (HCoV). Một nghiên cứu trên CAP nhập viện năm 2007 (20) ghi nhận virus hô hấp là tác nhân gây bệnh nhiều nhất chỉ sau S.pneumoniae, chiếm 32%. Nhiễm virus hô hấp gặp cả trên người trẻ và người già. Một nghiên cứu khác thực hiện năm 2008 (21) ghi nhận 29% CAP người lớn nhập viện chẩn đoán virus (+). Nghiên cứu này còn có một kết luận quan trọng, đó là kết hợp nhiễm virus với phế cầu chiếm quá nửa số trường hợp nhiễm virus và tình trạng đồng nhiễm này kết hợp có ý nghĩa với CAP nặng (OR=9,93, p=0,03). Các nghiên cứu dịch tễ gần đây cho thấy virus gây bệnh hô hấp chiếm tỷ lệ 15-56% các trường hợp (22, 23). Do thiếu thông tin về tỷ lệ nhiễm và đặc điểm lâm sàng CAP do virus, các tài liệu hướng dẫn thường không đưa ra các khuyến cáo chẩn đoán và điều trị CAP do virus. Một nghiên cứu gần đây (năm 2014) (24) trên CAP nhập viện các tác giả ghi nhận 34,9% trường hợp có nhiễm virus và nhiễm virus là yếu tố kết hợp độc lập với tình trạng nặng (CURB-65 từ 3 điểm trở lên). Trên CAP trẻ em tỷ lệ nhiễm virus có thể cao hơn so với nhiễm khuẩn (25). Cũng trên trẻ em, một nghiên cứu gần đây (năm 2016) (26) nhận thấy nhiễm virus là 46,4% trong khi nhiễm vi khuẩn là 14,4% và đồng nhiễm virus-vi khuẩn là 25,4%. Phân tích trên các mức độ không nặng, nặng và rất nặng, nghiên cứu này còn ghi nhận tỷ lệ nhiễm virus không khác biệt. Bên cạnh tỷ lệ cao các trường hợp CAP phân lập được virus, các nghiên cứu còn ghi nhận chảy nước mũi, đau mỏi cơ (myalgia), tăng tỷ lệ bạch cầu lymho máu, tổn thương trên Xquang ngực dạng kính mờ, là thường thấy trên những trường hợp CAP do virus (21,27). Như vậy, virus không phải là “kẻ ngoài cuộc” trong sinh bệnh CAP như chúng ta đã nghĩ.

3. QUAN ĐIỂM ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH

Việc không thể có kết quả vi sinh ngay từ khi tiếp nhận bệnh nhân và một tỷ lệ lớn các trường hợp xét nghiệm âm tính đặt ra một thách thức thực hành lớn mà trong đó sử dụng khôn ngoan kháng sinh kinh nghiệm ngay từ đầu hướng tới các tác nhân gây bệnh phổ biến và điều trị bao vây trong trường hợp cần thiết là rất quan trọng.

S.pneumoniae kháng thuốc (DRSP) với tỷ lệ khá ổn định trong nhiều năm trở lại đây (6). Thậm trí tình hình kháng với penicillin và cephalosporin đang giảm (28). Tác động của DRSP trên CAP vẫn còn chưa chắc chắn và có ít nghiên cứu thiết kế tốt để xác định được mối liên hệ giữa kháng in vitro và hiệu quả điều trị lâm sàng (29-31). Điểm cắt định nghĩa nhậy cảm mới được CLSI (Mỹ) đề xuất 2008 dựa trên đặc tính dược động và dược lực kháng sinh, các dữ liệu (data) có liên quan tới MIC và kết cục điều trị. Trên cơ sở các tiêu chuẩn này, ngưỡng nhậy, giảm nhậy và kháng là ≤0.06, 0.12-1, ≥ 2mg/L được thay đổi (khi không sử dụng penicillin uống, không viêm màng não) thành 2, 4, 8mg/L. Với việc đề xuất điểm cắt mới này, việc chỉ định kháng sinh nhóm penicillin sẽ tăng lên thay vì sử dụng các kháng sinh phổ rộng. Việc sử dụng kháng sinh như vậy sẽ giúp làm giảm nguy cơ xuất hiện kháng thuốc trong S.pneumoniae, S.aureusClostridium difficile nếu sử dụng quá mức các kháng sinh phổ rộng hơn. Mức độ kháng beta-lactam hiện nay nhìn chung không tạo ra thất bại điều trị khi sử dụng các kháng sinh nhóm này với liều thích hợp (như amoxicillin, ceftriaxone, cefotaxime), kể cả khi có nhiễm khuẩn máu (6). Vừa mới trị liệu kháng sinh hoặc trị liệu kháng sinh nhiều lần là nguy cơ nhiễm DRSP kháng với nhóm kháng sinh đã sử dụng (32-35). Như vậy, khuyến cáo sử dụng kháng sinh hoạt tính mạnh trên các trường hợp có nguy cơ nhiễm DRSP cơ bản chỉ dựa trên sự cân nhắc nhằm tăng tính hiệu quả và giảm nguy cơ xuất hiện kháng thuốc mặc dù tăng liều một số thuốc (như penicillin, cephalosporine, levofloxacin) cũng có thể có hiệu quả tốt ở đa số các trường hợp (6).

S.pneumoniae kháng với fluoroquinolone xảy ra theo cách tăng dần. Các đột biến lần thứ nhất được nhận thấy hoặc ở gen parC hoặc gen gyrA làm giảm nhạy cảm thuốc. Thông thường các chủng trở nên kháng hoàn toàn khi có kết hợp thêm đột biến lần thứ hai ở các gen đích khác trên nền đột biến ở một trong hai gen kể trên. Sự xuất hiện kháng thuốc ngay trong quá trình điều trị kháng sinh có vẻ là do phát triển từ những chủng đã mang sẵn vùng quyết định kháng FQ (quinolone resistance determining region, QRDR) và chỉ cần xuất hiện thêm một đột biến ở vị trí khác là trở thành kháng. Ý niệm về nồng độ phòng đột biến kháng thuốc (mutant prevention concentration, MPC) là nồng độ phòng xuất hiện đột biến lần đầu. MPC của các kháng sinh fluoroquinolone có khả năng hạn chế xuất hiện kháng thuốc ở những mức độ khác nhau, theo chiều giảm dần: moxifloxacin, trovafloxacin, gatifloxacin, grepafloxacin và levofloxacin (36). Kháng fluoroquinolone còn hiếm ở châu Âu. Dự án Alexander ghi nhận kháng FQ <1% (năm 2001) (www.alexandernetwork.com). Nghiên cứu PROTEKT (www.protekt.org) chỉ ghi nhận ở Nam Âu S.pneumoniae kháng với levofloxacin 1,3%. Tuy nhiên tỷ lệ kháng do đột biến lần thứ nhất là bao nhiêu chúng ta còn chưa được biết.

 Ở châu Âu, nhiễm S.aureus tiên phát vẫn còn là không phổ biến mặc dù đây là vi khuẩn gây bệnh viêm phổi quan trọng và gây tử vong sau các dịch cúm (37). Vai trò của S.aureus kháng methicillin từ cộng đồng (CA-MRSA: Community-associated methicillin-resistant S.aureus) thực sự còn chưa xác định rõ ràng. Xem là nhiễm khuẩn do CA-MRSA khi triệu chứng nhiễm khuẩn xảy ra trước nhập viện hoặc trong 48 giờ và bệnh nhân không tiếp cận với chăm sóc y tế trước đó. Viêm phổi cộng đồng do CA-MRSA thường ở người trẻ, khỏe mạnh, tiến triển bệnh nhanh, bệnh cảnh hô hấp nặng. CA-MRSA thông thường kháng với beta-lactam nhưng nhạy với hầu hết các kháng sinh khác (điều này là rất khác với MRSA từ nhiễm khuẩn bệnh viện). Do vi khuẩn không phổ biến trong CAP nên không cần thiết bao vây vi khuẩn này một cách thường quy. Tuy nhiên, tình trạng nặng và tiên lượng xấu của nhiễm khuẩn CA-MRSA nhấn mạnh việc lưu ý chẩn đoán và điều trị sớm. Clindamycin và linezolid ức chế tốt sự hình thành các độc tố vi khuẩn (kể cả Panton-Valentine Leukocidin, PVL) nên làm giảm hội chứng sốc nhiễm độc trong khi với điều trị vancomycin, ngưỡng độc tố không khác nhóm chứng (không được điều trị kháng sinh) (38). Ức chế tạo độc tố có thể liên quan tới cải thiện kết cục bệnh nên vancomycin đơn độc không phải là trị liệu lý tưởng cho viêm phổi do CA-MRSA. Việc kết hợp thuốc diệt khuẩn và ức chế tạo độc tố như clindamycin hoặc linezolid được xem là giải pháp cải thiện tiên lượng.

 Do tính phổ biến của vi khuẩn không điển hình trong CAP, điều trị kháng sinh kinh nghiệm cần hướng tới bao vây cả vi khuẩn điển hình và không điển hình (39) . Từ sau năm 2000, có một số thông báo xuất hiện M.pneumoniae kháng macrolide, chủ yếu ở châu Á (Trung quốc, Nhật bản) trong khi ở châu Âu, tỷ lệ này từ một số dữ liệu cho thấy còn thấp (40,41). Do tetracyclines và fluoroquinolones không được khuyến cáo sử dụng ở trẻ em nên macrolide là kháng sinh thường được chọn điều trị cả ở trẻ em và người lớn (39). Fluoroquinolones hoặc macrolide là thích hợp điều trị ngoại trú đối với người lớn không suy giảm miễn dịch. Đối với CAP người lớn nhập viện nên được điều trị bằng cefotaxime hoặc ceftriaxone kết hợp macrolide hoặc bằng fluoroquinolone. Trẻ em nhập viện nên được điều trị bằng macrolide kết hợp beta-lactam/kháng beta-lactamase (39). Với nghi ngại về thực trạng kháng thuốc của S.pneumoniae với macrolide, một tổng quan hệ thống các nghiên cứu về sử dụng macrolide trên bệnh CAP nhập viện (năm 2012) (42) cho thấy phác đồ sử dụng macrolide làm giảm tử vong 22% (p=0,01). Mặc dù vậy, nhận xét này lại không lặp lại trên phân tích so sánh với điều trị kháng sinh theo phác đồ (guideline – concordance antibiotic) và nghiên cứu RCT. Các tác giả của nghiên cứu này kết luận, và hoàn toàn hợp lý trong tình hình như hiện nay, điều trị theo hướng dẫn guideline quan trọng hơn là lựa chọn kháng sinh.

 Lợi ích của trị liệu kháng virus tỏ ra là cao nhất nếu được bắt đầu sớm, trong vòng 48 giờ sau khởi bệnh (43). Tuy nhiên trị liệu kháng virus vẫn được khuyến cáo cho bệnh nhân nhập viện dù đã trên 48 giờ có xác định hay chỉ nghi ngờ cúm (6,43). Do khả năng bội nhiễm vi khuẩn sau cúm cao (viêm phổi kết hợp cúm: influenza-associated pneumonia), CAP trên bệnh cảnh nghi ngờ cúm, nhất là khi phải nhập viện, được khuyến cáo sử dụng kháng sinh hướng tới cầu khuẩn Gram(+) (như S. pneumoniae, S. pyogenesS. aureus, gồm cả MRSA). Thầy thuốc lâm sàng cần tìm hiểu triệu chứng cúm, nhất là trong mùa dịch, trên bệnh nhân CAP nhập viện và những trường hợp này kháng sinh kết hợp kháng virus được khuyến cáo (43).

 Kết hợp kháng sinh trong CAP được hầu hết các guideline khuyến cáo dựa trên mức độ nặng và nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệt không đáp ứng với trị liệu chuẩn thông thường hoặc kháng thuốc, nhất là trên bệnh nhân nhập viện. Tác động trên kết cục điều trị CAP, nhất là thất bại điều trị và tử vong, không chỉ có yếu tố vi trùng (vi khuẩn kháng thuốc, đồng nhiễm vi khuẩn, nhiễm khuẩn không phổ biến) mà còn cả các yếu tố nặng (nhiễm trùng máu, sốc) cũng như mất bù các bệnh đồng mắc. Do những trở ngại đạo đức trong việc thực hiện các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng cũng như có quá nhiều yếu tố tác động làm sai lệch (bias) trên kết cục điều trị nên quan điểm phối hợp kháng sinh trong điều trị CAP còn nhiều ý kiến trái chiều (44).

 Đối với CAP nhẹ, điều trị ngoại trú, BTS 2009 (45) cho rằng chỉ cần quan tâm tới S.pneumoniae và trị liệu bằng amoxicillin là lựa chọn đầu tiên. BTS giải thích rằng H.influenzae, nhất là H.influenzae tạo beta-lactamse, trên nhóm bệnh nhân này chỉ chiếm tỷ lệ rất thấp. Và rằng các phân tích meta-analysis không cho thấy việc bao vây AB bằng macrolide hay fluoroquinolone là có lợi lâm sàng cũng như không cho thấy các bệnh đồng mắc làm tăng nhiễm tác nhân gây bệnh đặc biệt (specific pathogens). Trong khi đó ATS 2007 (6) lại có quan điểm khác. ATS cho rằng trên nhóm bệnh nhân không có nguy cơ DRSP hay các bệnh đồng mắc (bệnh phổi mạn, suy tim, bệnh thận mạn, tiểu đường, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch hay kháng sinh trong 3 tháng trước đó) thì khởi đầu điều trị bằng macrolide là lựa chọn đầu tiên. Những trường hợp có yếu tố nguy cơ thì chuyển sang sử dụng fluoroquinolone hô hấp hoặc kết hợp beta-lactam (amoxicillin hay amoxicillin-clavulanate) với macrolide. ATS cho rằng AB, nhất là M.pneumoniae, là tác nhân vi sinh gây bệnh quan trọng nhất ở người <50 tuổi và macrolide mới (azithromycin, clarythromycin) tác dụng tốt trên S.pneumoniaeH.influenzae. Trên hai thái cực này, ở Việt Nam nên điều trị cho trẻ em và người lớn <50 tuổi bằng macrolide mới, người lớn >50 tuổi bằng amoxicilline. Những người có tiền sử điều trị kháng sinh trước đó trong vòng 3 tháng nên kết hợp kháng sinh như ATS khuyến cáo (kết hợp amoxicillin hay amoxicillin-clavulanate với macrolide).

 Đối với CAP trung bình, nhập viện, BTS lại chú ý đến tỷ lệ cao AB (khoảng trên 20%, kể cả L.pneumophila) và khuyến cáo nên kết hợp beta-lactam với macrolide. Trong khi quan điểm sử dụng kháng sinh của ATS trên CAP nhập viện không ICU là fluoroquinolone đơn độc hoặc là beta-lactam kết hợp macrolide dựa trên cơ sở cho rằng cần bao vây cả S.pneumoniae và AB (nhất là Legionella spp.). ATS nhận định cả hai phác đồ đều cho hiệu quả điều trị như nhau nhưng rất cần lưu ý tiền sử điều trị kháng sinh trong 3 tháng trước đó để tránh sử dụng lại kháng sinh có nguy cơ bị kháng. Với nhận định về cơ chế S.pneumoniae kháng fluoroquinolone như phân tích ở trên, trong tình hình thực tế dịch tễ lao cao và rất khó nhận biết việc sử dụng kháng sinh của bệnh nhân trước đó, ở Việt Nam đơn trị liệu bằng fluoroquinolone là không nên. Trong trường hợp này nên điều trị bằng phác đồ kết hợp amocixillin/macrolide hoặc amocixillin/fluoroquinolone. Dạng macrolide tiêm tĩnh mạch hiện nay chưa có trong thực hành ở Việt Nam nên những trường hợp cần sử dụng thuốc tĩnh mạch thì áp dụng phác đồ amocixillin/fluoroquinolone.

 Đối với CAP nặng nhập viện, BTS cho rằng mặc dù S.pneumoniae vẫn là vi khuẩn gây bệnh chủ yếu trên nhóm CAP nặng nhưng S.aureus và trực khuẩn Gram(-) thường tạo ra bệnh cảnh nặng và tử vong nên cần điều trị bao vây các tác nhân này bằng kết hợp beta-lactam phổ rộng với macrolide. Trong trường hợp này, BTS đề nghị beta-lactam phổ rộng là amoxicillin kết hợp clavulanat (co-amoxiclav) vì phác đồ có co-amoxiclav hiệu quả tốt trên pneumococcus, H.influenzae, S.aureus cũng như kỵ khí. BTS còn cho rằng co-amoxiclav ít tạo ra nhiễm khuẩn bệnh viện C.difficile so với cephalosporine và fluoroquinolone. Kết hợp cephalosporine với fluoroquinolone là lựa chọn thay thế. Có sự khác biệt trong cách phân nhóm bệnh nhân nhập viện giữa ATS và BTS. BTS phân nhóm bệnh nhân nhập viện trung bình và nặng trong khi ATS phân nhóm nhập viện có vào ICU hay không. Đối với bệnh nhân CAP nhập ICU, ATS đưa ra 3 phác đồ, đó là: 1) Beta-lactam kết hợp với macrolide hoặc fluoroquinolone, 2) Beta-lactam kháng pneumococci, pseudomonas kết hợp với fluoroquinolone kháng pseudomonas hoặc với aminoglycoside. Có thể kết hợp 3 thuốc (beta-lactam + aminoglycoside và macrolide/hoặc fluoroquinolone) và 3) Nếu nghi ngờ hoặc xác định CA-MRSA thì phác đồ như trên kết hợp với vancomycin hoặc linezolid. MRSA cần nghĩ tới khi bệnh nhân chạy thận do suy thận, sử dụng thuốc đường tĩnh mạch quá mức, bị cúm trước đó hoặc tiền sử điều trị kháng sinh (nhất là fluoroquinolone). Ở Việt Nam, với những đặc điểm như đã nói ở trên và nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện thứ phát nhất là khi nhập ICU, việc áp dụng phác đồ kháng sinh cần theo hướng dẫn của ATS dựa trên phân nhóm bệnh nhân: nhập viện có vào ICU hay không. Nên áp dụng phác đồ 2, 3 của điều trị cho nhưng trường hợp CAP nhập viện vào ICU hoặc các đơn vị điều trị tích cực trong 72 giờ đầu không ICU. Những trường hợp còn lại, nên điều trị theo phác đồ 1 như ATS khuyến cáo.

 Tình trạng bệnh và tử vong trong CAP là kết quả tương tác giữa độc tính vi khuẩn và đáp ứng miễn dịch của cơ thể. Cơ chế giải thích lợi ích kết hợp macrolide với beta-lactam còn chưa rõ ràng, có thể do bao vây AB, có thể tăng hoạt tính hiệp đồng (synergy) khi kết hợp 2 thuốc, có thể bao vây nếu có đa nhiễm khuẩn và các đặc tính điều hòa miễn dịch. Macrolide có khả năng, mà không thấy ở bất kỳ nhóm kháng sinh nào khác, làm bất hoạt quá trình tạo pneumolysin (yếu tố quyết định độc tính của S.pneumoniae) ngay cả với liều dưới MIC và khi S. pneumoniae đã kháng macrolide (46). Quan điểm điều trị kết hợp beta-lactam/macrolide (BLM) trên CAP mức độ trung bình – nặng là đề tài được rất nhiều nghiên cứu đề cập (47-52). Một nghiên cứu năm 2013 trên 5.240 CAP người lớn nhập viện cho thấy kết hợp BLM làm giảm tử vong 30 ngày trên CAP trung bình (OR hiệu chỉnh = 0,54, p<0,001) và CAP nặng (OR hiệu chỉnh = 0,76, p=0,025) nhưng không thấy khác biệt trên nhóm CAP nhẹ (50). Trên bệnh nhân CAP nặng, một tổng quan hệ thống và phân tích gộp trên các nghiên cứu mô tả từ năm 2009-2013 (52) cho thấy trị liệu kết hợp có thể làm giảm nguy cơ tử vong chung (OR hiệu chỉnh=0,67, p<0,001). Những nghiên cứu trên có thể là cơ sở mà các tài liệu hướng dẫn của BTS và ATS khuyến cáo sử dụng kết hợp BLM trong điều trị CAP trung bình - nặng.

4. NGUY CƠ DIẾN BIẾN XẤU VÀ TỬ VONG SỚM

Thất bại điều trị là vấn đề rất cần được quan tâm trong xử trí CAP. Tỷ lệ thất bại sớm (trong 72 giờ đầu) trên bệnh nhân nhập viện khoảng 2,4 – 31% (6). Hầu hết các trường hợp thất bại điều trị sớm xảy ra do đáp ứng trong mối quan hệ cơ thể - tác nhân gây bệnh không đầy đủ. Các yếu tố kết hợp với thất bại điều trị bao gồm cả yếu tố tác nhân vi sinh gây bệnh, cả yếu tố cơ địa (suy giảm miễn dịch, suy chức năng tạng) và điều trị kháng sinh không tuân thủ hướng dẫn. Vấn đề đánh giá thận trọng tình trạng lâm sàng và xử trí kháng sinh thích hợp là chìa khóa làm giảm thất bại điều trị.

Bảng 1. Các tình huống có thể xảy ra khi không đáp ứng với điều trị ban đầu (6)

Biểu hiệnSớmMuộn
Không cải thiệnTrong 72 giờ:
Có thể là diễn biến bình thường.
Sau 72 giờ:
  • Vi khuẩn kháng thuốc, vi khuẩn chưa bao vây (lưu ý lao phổi), sử dụng thuốc dưới liều cần thiết.
  • Các biến chứng: Mủ màng phổi, tràn dịch cạnh tổn thương.
  • Nhiễm khuẩn bệnh viện cộng thêm (viêm phổi hay ngoài phổi).
  • Không nhiễm khuẩn: Bệnh tim mạch, sốt do thuốc, thuyên tắc động mạch phổi, viêm nội mạc tự miễn).
Xấu điTrong 72 giờ:
  • Bệnh nặng.
  • Vi khuẩn kháng thuốc.
  • Di căn nhiễm khuẩn: Tràn dịch màng phổi, viêm nội tâm mạc, viêm màng não, viêm khớp.
  • Chẩn đoán sai: Tràn dịch màng phổi, viêm phổi hít, ARDS, viêm nội mạc tự miễn (lupus ban đỏ hệ thống).
Sau 72 giờ:
  • Nhiễm khuẩn bệnh viện cộng thêm (viêm phổi hay ngoài phổi).
  • Đợt cấp bệnh đồng mắc.
  • Các bệnh khác kết hợp (thuyên tắc động mạch phổi, nhồi máu cơ tim, suy thận).

 Tử vong trong CAP xảy ra chủ yếu trên những trường hợp thất bại điều trị, có thể tới 40% (53,54). Thất bại với trị liệu kháng sinh kinh nghiệm là vấn đề phức tạp, chưa thực sự được làm rõ. Nhìn từ góc độ phản ứng của cơ thể, hiện tượng đáp ứng tiền viêm toàn thân quá mức kết hợp với diễn biến xấu và tiên lượng xấu. Tăng các cytokine tiền viêm quá mức kết hợp với tình trạng bệnh nặng và giảm đáp ứng hiệu quả trên bệnh nhân CAP (55,56). Nhiều nghiên cứu cho thấy một số marker sinh học (biomarker) nhiễm trùng toàn thân kết hợp với thất bại điều trị (57-59). R. Menéndez và cs (năm 2008) ghi nhận CRP, IL6, PCT huyết thanh tăng ở ngày thứ 1-3 là yếu tố kết hợp độc lập với thất bại điều trị. Độ đặc hiệu của các marker này trong dự đoán tiên lượng xấu sẽ tăng nếu tăng biomarker đi kèm với tăng mức độ nặng khi tiếp nhận bệnh nhân (60). Nguyên nhân thông thường tử vong sớm là suy hô hấp, sốc/suy đa tạng. Cả viêm phổi nhiễm trùng máu do Streptococcus và viêm phổi P.aeruginosa đều tăng có ý nghĩa trong tử vong sớm (61). Tuy nhiên, trong trường hợp CAP do S.pneumoniae, không có mối liên quan được tìm thấy giữa kháng thuốc và tử vong (cả tử vong sớm và muộn) sau khi hiệu chỉnh với tuổi, bệnh lý phổi nền, mức độ nặng khi tiếp nhận và điều trị kháng sinh thích hợp (61-63). Điều này cho thấy tử vong sớm phụ thuộc vào phản ứng của cơ thể và các yếu tố khác hơn là phụ thuộc vào hiệu quả kháng sinh (64) (bảng 1). Các phác đồ điều trị kháng sinh hiện nay được khuyến cáo đều dựa trên mức độ nặng của bệnh và các yếu tố nguy cơ (như tuổi cao, bệnh đồng mắc, tình trạng rối loạn đi kèm) hơn là dựa trên vi trùng học cụ thể. Bên cạnh đó, các nghiên cứu đều cho rằng điều trị theo phác đồ làm giảm nguy cơ thất bại sớm (6, 65,66) (hình 2).

Tỷ lệ bệnh nhân CAP nhập viện sống sau hiệu chỉnh trên hai nhóm điều trị theo và không theo phác đồ

Hình 2. Tỷ lệ bệnh nhân CAP nhập viện sống sau hiệu chỉnh trên hai nhóm điều trị theo và không theo phác đồ (64).

5. ĐỀ XUẤT THỰC HÀNH

Cải thiện tiên lượng CAP, giảm nhẹ chi phí y tế và sử dụng kháng sinh hợp lý là những yêu cầu cấp thiết, nhất là trong 72 giờ đầu. Nhìn từ thực tế trong khoảng 10 năm vừa qua, không thể không nhận thấy có khuynh hương sử dụng kháng sinh quá mức do lo ngại nhiễm khuẩn Gram(-) kháng thuốc và MRSA. Trong một bài viết gần đây tựa đề: “Những tiến bộ trong xác định căn nguyên và xử trí CAP người lớn”, tác giả R.G Wunderink và cs (67) có nhận định những thay đổi cơ bản từ các tài liệu hướng dẫn trong khoảng 20 năm vừa qua gồm: Chẩn đoán như thế nào, tác nhân gây bệnh (pathogens) là gì và các xử trí tối ưu. Những tiến bộ về hình ảnh học (CT scan, MRI) đã giúp rất nhiều trong chẩn đoán xác định viêm phổi chính xác hơn. Các kỹ thuật vi sinh hiện nay cho phép chẩn đoán và đánh giá đúng hơn vai trò của các tác nhân vi sinh gây bệnh, nhất là virus và sự phối hợp của nhiều tác nhân. Trong điều trị CAP, các tác giả nhấn mạnh quan điểm hiện nay cần xem CAP không chỉ bệnh phổi cấp tính mà còn là vấn đề đa hệ thống với hậu quả mạn tính tác động trên sức khỏe.

Chẩn đoán:

Chẩn đoán viêm phổi là yêu cầu đầu tiên trong thực hành nhằm loại trừ diễn biến xấu sớm do chẩn đoán sai. Trong tình trạng viêm phổi, phản ứng viêm do nhiễm trùng cấp tính biểu hiện bằng tổn thương chủ yếu là phế nang bị lấp đầy bởi dịch rỉ viêm, vi khuẩn, các tế bào viêm. Trên nền tảng bệnh học như trên, viêm phổi biểu hiện bằng bệnh cảnh nhiễm trùng hô hấp dưới khởi phát cấp tính, thường khoảng trên 4 ngày (như ho, sốt, khạc đàm, nặng ngực, khó thở) (68) kèm theo triệu chứng thực thể biểu hiện tổn thương dạng đông đặc nhu mô phổi và tiếng ran nổ. Tiếng ran nổ rất cần được khám phát hiện ở vùng lưng và đáy phổi. Với bệnh cảnh này có thể dễ dàng chẩn đoán viêm phổi. Tuy nhiên, có nhiều trường hợp khó chẩn đoán như trên người già, người có bệnh phổi mạn tính, có bệnh suy tim đi kèm… dễ làm sai lạc chẩn đoán theo hướng chẩn đoán quá mức hoặc, ngược lại, bỏ sót chẩn đoán. Đối với những trường hợp chẩn đoán khó nên chụp Xquang ngực và xác định chẩn đoán viêm phổi bằng hình ảnh mờ không giải thích được bằng một nguyên nhân nào khác (68,69). Trong thực hành ở bệnh viện, khi nghi ngờ viêm phổi cần chụp Xquang ngực càng sớm càng tốt để chẩn đoán phân biệt và tiên lượng. Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) ngực có thể cho hình ảnh rõ hơn, tuy nhiên, chỉ nên thực hiện chụp CT ngực khi hình ảnh Xquang thường quy không tương thích với lâm sàng hoặc không rõ (6). Với mục đích xác định chẩn đoán trong trường hợp còn nghi ngờ cần xét nghiệm CRP.

Đánh giá mức độ nặng:

Đánh giá mức độ nặng CAP phải được thực hiện ngay khi tiếp nhận bệnh nhân và tiếp tục sau đó ít nhất là 12 giờ. Đánh giá mức độ nặng là cơ sở để quyết định các xử trí tiếp theo và tiên lượng bệnh. Có nhiều thang điểm đánh giá mức độ nặng đã được công bố trong y văn. Các thang điểm này lấy nguy cơ tử vong sau 30 ngày và nguy cơ cần nhập khoa Chăm sóc đặc biệt (ICU) làm cơ sở (outcome) để phân tích giá trị dự đoán. Bằng cách tính toán này, các thang điểm thường có các nhận định sai dạng quá mức (dương sai) hoặc dưới mức (âm sai). Do vậy, việc sử dụng thang điểm cần kèm theo đánh giá lâm sàng của thầy thuốc. Ở Việt Nam, 3 thang điểm CURB-65 (với một phiên bản đơn giản hơn là CRB-65), PSI (còn gọi là thang điểm PORT) và thang điểm của Hiệp hội lồng ngực Mỹ (ATS) đã được nói đến thường xuyên và khá quen thuộc. Thang điểm CURB-65 với 5 thông số trong đó có thông số urê máu không thuận lợi cho việc đánh giá ở các cơ sở khám bệnh ban đầu của tuyến y tế cơ sở nên áp dụng phiên bản CRB-65 sẽ thuận lợi hơn. Như vậy có thể chuyên biệt các thang điểm trên cho từng tình huống cụ thể. Đánh giá khi khám bệnh ban đầu nên bằng thang điểm CURB-65 (hoặc CRB-65) với quyết định quan trọng nhất là sẽ nhập viện khi có ≥1 điểm với CRB-65 (trừ khi 65 là yếu tố duy nhất) (68) hoặc ≥2 điểm (với CURB-65) (70). Ở phòng tiếp nhận cấp cứu nên đánh giá bằng thang điểm của Hiệp hội lồng ngực Mỹ (ATS) với quyết định quan trọng nhất là có vào khoa ICU hay không (71). Ở khoa ICU hay khoa nội nên đánh giá bằng bảng điểm PSI.

Biomarker và sử dụng:

Trong thực hành lâm sàng, những vấn đề khó khăn cần sự trợ giúp thêm từ các biomarker thông thường gồm: có phải viêm phổi không ?, có cần điều trị kháng sinh không ? (virus hay vi khuẩn gây bệnh), có nặng và cần phải nhập viện không ?, bệnh có thuyên giảm không ? (theo dõi kết quả điều trị). Rất cần lưu ý rằng các biomarker chỉ có vai trò làm rõ thêm mà không thay thế các đánh giá lâm sàng . Nhận định về giá trị của CRP và PCT, Grant W. Waterer và cs (năm 2011) (72) ghi nhận CRP có giá trị trong chẩn đoán phân biệt giữa nhiễm khuẩn và virus, làm tăng giá trị dự đoán của các thang điểm nặng. Trong viêm phổi người lớn, tài liệu hướng dẫn lâm sàng NICE (của Anh) năm 2014, CRP được khuyến cáo sử dụng để xác định chẩn đoán viêm phổi và quyết định sử dụng kháng sinh ở cộng đồng (73). NICE hướng dẫn sử dụng CRP như sau: Trong bệnh cảnh nhiễm trùng hô hấp dưới ở cộng đồng, không nên sử dụng kháng sinh nếu CRP <20mg/L. Nên trì hoãn kháng sinh và theo dõi nếu CRP từ 20-100mg/L. Cần sử dụng kháng sinh nếu CRP >100mg/L (73). Trong một tổng quan hệ thống, Gavin Falk và cs (năm 2008) khẳng định có thể loại trừ chẩn đoán viêm phổi nếu CRP ≤20mg/L (74). Tài liệu hướng dẫn của ERS/ESCMID (năm 2011) (68) cũng đồng ý với các điểm cắt này và khuyến cáo trong thực hành ở cộng đồng, có thể loại trừ chẩn đoán viêm phổi khi CRP<20mg/L và chẩn đoán viêm phổi có nhiều khả năng đúng khi CRP>100mg/L. Trên cơ sở đánh giá từ nhiều góc độ (giá, điều kiện thực hiện, giá trị ứng dụng), xét nghiệm CRP nên được thực hiện trong thực hành viêm phổi cộng đồng, nhất là trong những tình huống chẩn đoán viêm phổi còn chưa chắc chắn.

Điều trị kháng sinh:

Điều trị kháng sinh cần thực hiện ngay sau khi có chẩn đoán viêm phổi. Những trường hợp nặng, có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệt và kháng thuốc nên sử dụng phác đồ điều trị kinh nghiệm cần hướng tới bao vây các tác nhân này. Bảng 4 được xây dựng trên cơ sở các phân tích thực tế ở Việt Nam và các tài liệu hướng dẫn xử trí kháng sinh cho CAP người lớn ATS (6), BTS (45,68) và IDSA cho CAP trẻ em (75).

Bảng 4. Các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm

Phác đồ 1:
CAP nhẹ
1Nên áp dụng cho người lớn >50 tuổi:
Amoxicillin uống
Nên áp dụng cho trẻ em hoặc người lớn <50 tuổi:
Amoxicillin uống
  • hoặc Clarythromycin uống
  • hoặc Azithromycin uống
1+Amoxicillin/clavulanate uống (liều tính theo amocixillin)
  • hoặc Moxifloxacin uống
  • hoặc Levofloxacin uống
Phác đồ 2:
CAP trung bình
2Amoxicillin uống hoặc tĩnh mạch
Kết hợp với:
  • hoặc Clarythromycin uống
  • hoặc Azithromycin uống
2+Amoxicillin/clavulanate uống hoặc tĩnh mạch
  • hoặc Ceftriaxone tĩnh mạch
  • hoặc Cefotaxime tĩnh mạch

Kết hợp với:

  • hoặc Moxifloxacin uống hoặc tĩnh mạch
  • hoặc Levofloxacin uống hoặc tĩnh mạch.
  • Macrolide (Clarythromycin, Azithromycin) đối với trẻ em.
Phác đồ 3:
CAP nặng
3Ceftriaxone
  • hoặc Cefotaxime

Kết hợp với:

  • hoặc Moxifloxacin
  • hoặc Levofloxacin
3+Carbapenem (Imipenem, Meropenem)
  • hoặc Piperacilline/tazobactam
  • hoặc Cefepime

Kết hợp với:

  • hoặc Ciprofloxacin
  • hoặc Levofloxacin (liều 750mg/ngày)

Kết hợp hay không với:

  • hoặc Amikacin
  • hoặc Tobramycin

Lưu ý:

  • PĐ (phác đồ), PĐ+ (phác đồ dành cho những trường hợp có nguy cơ nhiễm vi khuẩn gây bệnh đặc biệt và kháng thuốc hoặc là phác đồ thay thế khi không đáp ứng sau 72 giờ).
  • Các thuốc đều cần điều chỉnh theo chức năng thanh thải của gan và thận.
  • Tất cả các phác đồ đều có thể chuyển từ thuốc tiêm sang thuốc uống khi tình trạng bệnh thuyên giảm và bệnh nhân có thể sử dụng thuốc uống được. Liều thuốc uống tương đương với liều tiêm. Khi khởi đầu bằng Cephalosporin thì chuyển uống bằng Amoxicillin/a.clavulanic.
  • Các fluoroquinolone đều không khuyến cáo dùng cho trẻ em và phụ nữ mang thai hay cho con bú trừ khi bắt buộc.
  • Nếu nghi ngờ MRSA: Linezolid hoặc Vancomycin

 Hầu hết bệnh nhân nhẹ và trung bình đều có thể điều trị bằng thuốc uống. Bệnh nhân nặng nên khởi đầu điều trị ngay bằng tĩnh mạch và chuyển thuốc uống khi có các dấu hiệu bình phục (bảng 5).

Bảng 5. Các dấu hiệu bình phục và chuyển kháng sinh uống

  • Giảm sốt trên 24 giờ
  • Tỉnh táo và tiếp xúc tốt hơn
  • Mạch <100 lần/phút
  • Nhịp thở giảm
  • Biểu hiện đủ nước lâm sàng và uống được
  • Giảm huyết áp hồi phục
  • Không giảm oxy máu
  • Bạch cầu máu cải thiện
  • Cấy máu (-)
  • Không có bằng chứng nhiễm Legionella, Staphylococcus, trực khuẩn đường ruột Gram(-)

 Với CAP nhẹ và trung bình thời gian điều trị kháng sinh cần 5-7 ngày là đủ (trong đó có 2-3 ngày không sốt). Với những trường hợp nặng cần kéo dài tới 10 ngày. Những trường hợp nhiễm khuẩn Gram(-), S.aureus có thể cần kéo dài 14-21 ngày. Thời gian điều trị kháng sinh cần theo diễn biến lâm sàng.

Theo dõi và đánh giá:

Cần theo dõi sát đáp ứng điều trị, nhất là trong 48-72 giờ đầu. Lưu ý nhất là chẩn đoán nhầm với tràn dịch màng phổi không nhiễm khuẩn (giảm đạm máu, suy thận, suy tim). không phải tất cả các trường hợp diễn biến không thuận lợi đều do nhiễm khuẩn và cần thay đổi trị liệu kháng sinh. Bảng 1 thể hiện các tình huống có thể xảy ra khi không đáp ứng điều trị ban đầu. Với những trường hợp đáp ứng không thuận lợi sau 72 giờ, bên cạnh đánh giá lâm sàng, nên xét nghiệm CRP để tăng tính chính xác trong việc đánh giá và xác định nguyên nhân có phải do nhiễm trùng chưa được khống chế hay không (73). Theo Luís Coelho và cs (năm 2007), CRP giảm trên 30% ở ngày thứ ba của điều trị kháng sinh là dấu hiệu tiến triển tốt, có khả năng rút ngắn thời gian trị liệu kháng sinh. Theo dõi bằng CRP tốt hơn bằng thân nhiệt và bạch cầu máu (76).

Tài liệu tham khảo

  1. A. F. Simonetti, C. Garcia-Vidal, D. Viasus et al. Declining mortality among hospitalized patients with community-acquired Pneumonia. Clin Microbiol Infect 2016; 22: 567.e1–567.e7
  2. Julio A. Ramirez, Timothy L. Wiemken et al. Adults Hospitalized With Pneumonia in the United States: Incidence, Epidemiology, and Mortality. CID 2017:65 (1 December)
  3. Carolina Garcia-Vidal, Jordi Carratala. Early and Late Treatment Failure in Community-Acquired Pneumonia. Semin Respir Crit Care Med 2009;30:154–160
  4. Richard G Wunderink,Grant Waterer. Advances in the causes and management of community acquired pneumonia in adults BMJ 2017;358:j2471
  5. Mene´ndez R, Torres A. Treatment failure in community-acquired pneumonia. Chest 2007;132:1348–1355
  6. Lionel A. Mandell, Richard G. Wunderink, Antonio Anzueto et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72
  7. New study highlights burden of community-acquired pneumonia hospitalizations among U.S. adults. On line: www.news-medical.net/news/20150715/New-study-highlights-burden-of-community-acquired-pneumonia-hospitalizations-among-US-adults.aspx
  8. Yun-Fong Ngeow, Subharee Suwanjutha, Teerachai Chantarojanasriri et al. An Asian study on the prevalence of atypical respiratory pathogens in community-acquired pneumonia. International Journal of Infectious Diseases (2005) 9, 144—153.
  9. Grace LUI, Margaret IP, Nelson LEE, et al. Role of ‘atypical pathogens’ among adult hospitalized patients with community-acquired pneumonia.r. Respirology (2009) 14, 1098–1105.
  10. Huong et al. First report on prevalence and risk factors of severe atypical pneumonia in Vietnamese children aged 1–15 years. BMC Public Health 2014, 14:1304
  11. IDSA/ATS Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
  12. Ewig S, Welte T, Chastre J, Torres A. Rethinking the concepts of community-acquired and health-care-associated pneumonia. Lancet Infect Dis 2010; 10:279–87.
  13. Ewig S, Welte T, Torres A. Is healthcare-associated pneumonia distinct entity needing specific therapy? Curr Opin Infect Dis 2012; 25:166–75.
  14. Chalmers JD, Taylor JK, Singanayagam A, et al. Epidemiology, antibiotic therapy and clinical outcomes in healthcare associated pneumonia: a UK cohort study. Clin Infect Dis 2011; 53:107–13.
  15. Carratalà J, Mykietiuk A, Fernández-Sabé N, et al. Health care-associated pneumonia requiring hospital admission: epidemiology, antibiotic therapy, and clinical outcomes. Arch Intern Med 2007; 167:1393–9.
  16. Polverino E, Dambrava P, Cilloniz C, et al. Nursing home-acquired pneumonia: a 10 year single-centre experience. Thorax 2010; 65:354–9.
  17. Venditti M, Falcone M, Corrao S, Licata G, Serra P. Outcomes of patients hospitalized with community-acquired, health care-associated, and hospital-acquired pneumonia. Ann Intern Med 2009; 150:19–26.
  18. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis. 2016 Sep 1;63(5):e61-e111.
  19. Elena Prina, Otavio T. Ranzani, Eva Polverino et al. Risk Factors Associated with Potentially Antibiotic-Resistant Pathogens in Community-Acquired Pneumonia. Ann Am Thorac Soc Vol 12, No 2, pp 153–160, Feb 2015
  20. Alejandro Dı´az; Paulina Barria; Michael Niederman et al. Etiology of Community-Acquired Pneumonia in Hospitalized Patients in Chile. The Increasing Prevalence of Respiratory Viruses Among Classic Pathogens. Chest 2007; 131:779–787
  21. L C Jennings,T P Anderson, K A Beynon et al. Incidence and characteristics of viral community acquired pneumonia in adults. Thorax 2008;63:42–48.
  22. Johnstone J, Majumdar SR, Fox JD, Marrie TJ: Viral infection in adults hospitalized with community acquired pneumonia: prevalence, pathogens and presentation. Chest 2008, 134:1141–1148.
  23. Angeles Marcos M, Camps M, Pumarola T, Antonio Martinez J, Martinez E, Mensa J, Garcia E, Peñarroja G, Dambrava P, Casas I, de Anta MT J, Torres A: The role of viruses in the aetiology of community-acquired pneumonia in adults. Antivir Ther 2006, 11:351–359
  24. Nascimento-Carvalho et al. Comparison of the frequency of bacterial and viral infections among children with community-acquired pneumonia hospitalized across distinct severity categories: a prospective cross-sectional studyBMC Pediatrics (2016) 16:105
  25. Shrey Mathur, Aline Fuchs, Julia Bielicki et al. Antibiotic Use for Community Acquired Pneumonia (CAP) in Neonates and Children: 2016 Evidence Update revised from WHO Classification and Treatment of Pneumonia in Children at Health Facilities: Evidence Summaries. WHO. http://www.who.int/maternal_child_adolescent
  26. Nascimento-Carvalho et al. Comparison of the frequency of bacterial and viral infections among children with community-acquired pneumonia hospitalized across distinct severity categories: a prospective cross-sectional study. BMC Pediatrics (2016) 16:105
  27. Ji Eun Kim, Uh Jin Kim, Hee Kyung Kim et al. Predictors of Viral Pneumonia in Patients with Community-Acquired Pneumonia PLoS ONE 9(12): e114710. December 2014
  28. Waterer GW, Buckingham SC, Kessler LA, Quasney MW, Wunderink RG. Decreasing b-lactam resistance in Pneumococci from the Memphis region: analysis of 2,152 isolates from 1996 to 2001. Chest 2003; 124:519–25.
  29. Metlay JP. Antibacterial drug resistance: implications for the treatment of patients with community-acquired pneumonia. Infect Dis Clin North Am 2004; 18:777–90.
  30. Bauer T, Ewig S, Marcos MA, Schultze-Werninghaus G, Torres A. Streptococcus pneumoniae in community-acquired pneumonia: how important is drug resistance? Med Clin North Am 2001; 85:1367–79.
  31. Heffelfinger JD, Dowell SF, Jorgensen JH, et al. Management of community-acquired pneumonia in the era of pneumococcal resistance: a report from the Drug-Resistant Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working Group. Arch Intern Med 2000; 160:1399–408.
  32. Clavo-Sanchez AJ, Giron-Gonzalez JA, Lopez-Prieto D, et al. Multivariate analysis of risk factors for infection due to penicillin-resistant and multidrug-resistant Streptococcus pneumoniae: a multicenter study. Clin Infect Dis 1997; 24:1052–9.
  33. Vanderkooi OG, Low DE, Green K, Powis JE, McGeer A. Predicting antimicrobial resistance in invasive pneumococcal infections. Clin Infect Dis 2005; 40:1288–97.
  34. Ho PL, Tse WS, Tsang KW, et al. Risk factors for acquisition of levofloxacin-resistant Streptococcus pneumoniae: a case-control study. Clin Infect Dis 2001; 32:701–7
  35. Ruhe JJ, Hasbun R. Streptococcus pneumoniae bacteremia: duration of previous antibiotic use and association with penicillin resistance. Clin Infect Dis 2003; 36:1132–8.
  36. Blondeau JM, Zhao X, Hansen G, Drlica K. Mutant prevention concentrations of fluoroquinolones for clinical isolates of Streptococcus pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother 2001; 45: 433–438
  37. Morens DM, Taubenberger JK, Fauci AS. Predominant role of bacterial pneumonia as a cause of death in pandemic influenza: implications for pandemic influenza preparedness. J Infect Dis 2008; 198: 962–970.
  38. M. Woodhead, F. Blasi, S. Ewig et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections – full version. Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1– E59
  39. K P. Thibodeau, AJ. Viera. Atypical Pathogens and Challenges in Community-Acquired Pneumonia. Am Fam Physician 2004;69:1699-706.
  40. Dumke R, von BH, Luck PC, Jacobs E. Occurrence of macrolideresistant Mycoplasma pneumoniae strains in Germany. Clin Microbiol Infect 2010; 16: 613– 616.
  41. Peuchant O, Menard A, Renaudin H et al. Increased macrolide resistance of Mycoplasma pneumoniae in France directly detected in clinical specimens by realtime PCR and melting curve analysis. J Antimicrob Chemother 2009; 64: 52–58.
  42. Nascimento-Carvalho et al. Comparison of the frequency of bacterial and viral infections among children with community-acquired pneumonia hospitalized across distinct severity categories: a prospective cross-sectional studyBMC Pediatrics (2016) 16:105
  43. CDC (US). Antiviral Agents for the Treatment and Chemoprophylaxis of Influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Recommendations and Reports / Vol. 60 / No. 1 January 21, 2011.
  44. Chamira Rodrigo, Tricia M Mckeever, Mark Woodhead et al. Single versus combination antibiotic therapy in adults hospitalised with community acquired pneumonia. Thorax 2012;0:1–3.
  45. W S Lim, S V Baudouin, R C George, A T Hill et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009;64(Suppl III):iii1–iii55.
  46. Anderson R, Steel HC, Cockeran R et al. Comparison of the effects of macrolides, amoxicillin, ceftriaxone, doxycycline, tobramycin and fluoroquinolones, on the production of pneumolysin by Streptococcus pneumoniae in vitro. J Antimicrob Chemother 2007; 60: 1155–1158.
  47. Ambroggio L; Taylor JA; Tabb LP; Newschaffer CJ; Evans AA; Shah SS. Comparative effectiveness of empiric β-lactam monotherapy and β-lactam-macrolide combination therapy in children hospitalized with community-acquired pneumonia. J Pediatr. 2012; 161(6):1097-103
  48. Leyla Asadi, Wendy I. Sligl, Dean T. Eurich et al. Macrolide-Based Regimens and Mortality in Hospitalized Patients With Community-Acquired Pneumonia: A Systematic Review and Meta-analysis. Clinical Infectious Diseases 2012;55(3):371–80
  49. M. Paul, A.D. Nielsen, A. Gafter-Gvili et al. The need for macrolides in hospitalized community-acquired pneumonia: propensity analysis. Eur Respir J 2007; 30: 525–531
  50. Chamira Rodrigo, Tricia M Mckeever, Mark Woodhead et al. Single versus combination antibiotic therapy in adults hospitalised with community acquired pneumonia. Thorax 2013;68: 493–495.
  51. A. Tessmer, T. Welte, P. Martus et al. Impact of intravenous beta-lactam/macrolide versus beta-lactam monotherapy on mortality in hospitalized patients with community-acquired pneumonia. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2009) 63, 1025–1033
  52. Wei Nie, Bing Li, Qingyu Xiu. Beta-Lactam/macrolide dual therapy versus b-lactam monotherapy for the treatment of community-acquired pneumonia in adults: a systematic review and meta-analysis. Antimicrob Chemother 2014; 69: 1441–1446
  53. Menendez R, Torres A, Zalacain R, et al. Risk factors of treatment failure in community acquired pneumonia: implications for disease outcome. Thorax 2004;59:960–5.
  54. Roson B, Carratala J, Fernandez-Sabe N, et al. Causes and factors associated with early failure in hospitalized patients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 2004;164:502–8.
  55. Nelson S. Novel nonantibiotic therapies for pneumonia: cytokines and host defense. Chest 2001;119(2 Suppl):419S–25.
  56. Skerrett SJ, Park DR. Anti-inflammatory treatment of acute and chronic pneumonia. Semin Respir Infect 2001;16:76–84.
  57. Ioanas M, Ferrer M, Cavalcanti M, et al. Causes and predictors of onresponse to treatment of intensive care unit-acquired pneumonia. Crit Care Med 2004;32:938–45.
  58. Luyt CE, Guerin V, Combes A, et al. Procalcitonin kinetics as a prognostic marker of ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:48–53.
  59. Smith RP, Lipworth BJ, Cree IA, et al. C-reactive protein. A clinical marker in community-acquired pneumonia. Chest 1995;108:1288–91.
  60. R Menéndez, M Cavalcanti, S Reyes et al. Markers of treatment failure in hospitalised community acquired pneumonia. Thorax 2008;63:447–452.
  61. C. Garcia-Vidal, N. Ferna´ndez-Sabe et al. Early mortality in patients with communityacquired pneumonia: causes and risk factors. Eur Respir J 2008; 32: 733–739
  62. Pallares R, Lin˜ ares J, Vadillo M, et al. Resistance to penicillin and cephalosporin and mortality from severe pneumococcal pneumonia in Barcelona, Spain. N Engl J Med. 1995; 333: 474–480.
  63. Yu VL, Chiou CC, Feldman C, et al. An international prospective study of pneumococcal bacteremia: correlation with in vitro resistance, antibiotics administered, and clinical outcome. Clin Infect Dis 2003; 37: 230–237.
  64. Austrian R, Gold J. Pneumococcal bacteremia with especial reference to bacteremic pneumococcal pneumonia. Ann Intern Med 1964; 60: 759–770.
  65. Eric Mortensen, MD; Marcos Restrepo, MD; Antonio Anzueto et al. Impact of guideline concordant antibiotic therapy on mortality within 48 hours of admission for patients hospitalized with CAP. Chest. 2005;128(4 – Meeting Abstracts):148S
  66. Eric M. Mortensen, Marcos I. Restrepo, Antonio Anzuento et al. Antibiotic Therapy and 48-Hour Mortality for Patients with Pneumonia. The American Journal of Medicine (2006) 119, 859-864
  67. Richard G Wunderink, Grant Waterer. Advances in the causes and management of community acquired pneumonia in adults. BMJ 2017; 358: j2471
  68. M. Woodhead, F. Blasi, S. Ewig et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections – full version. Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59
  69. Daniel M. Musher; Anna R. Thorner. Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med 2014; 371:1619-28.
  70. W S Lim; M M van der Eerden; R Laing; et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003;58:377–382
  71. James D. Chalmers; Joanne K. Taylor; Pallavi Mandal; et al. Validation of the Infectious Diseases Society of America/American Thoratic Society Minor Criteria for Intensive Care Unit Admission in Community-Acquired Pneumonia Patients Without Major Criteria or Contraindications to Intensive Care Unit Care. Clinical Infectious Diseases 2011;53(6):503–511
  72. Grant W. Waterer; Jordi Rello; Richard G. Wunderink. Management of Community-acquired Pneumonia in Adults (Concise Clinical Review). Am J Respir Crit Care Med Vol 183. Pp 157–164, 2011
  73. National Institute for Health and Care Excellence 2014. Pneumonia in adults: diagnosis and management. Nice.org.uk/guidance/cg191
  74. Gavin Falk; Tom Fahey. C-reactive protein and community-acquired pneumonia in ambulatory care: systematic review of diagnostic accuracy studies. Family Practice. 2008; 26 (1): 10-21.
  75. John S. Bradley, Carrie L. Byington, Samir S. Shah et al.The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2011;53(7):e25–e76
  76. Luís Coelho, Pedro Póvoa, Eduardo Almeida, Antero Fernandes, Rui Mealha, Pedro Moreira and Henrique Sabino. Usefulness of C-reactive protein in monitoring the severe community-acquired pneumonia clinical course. Critical Care 2007; 11: R92